7/6/2018
L’architettura delle scelte in un ambiente complesso
Promuovere la salute nella popolazione vuol dire sostanzialmente muoversi in due direzioni: ridurre la domanda di assistenza inducendo comportamenti e stili di vita appropriati, e rendere efficace l’offerta di cure attraverso lo sviluppo di un sistema organizzato in modo da permettere ai professionisti di esprimere un’assistenza di valore. 
Sintetizzando al massimo un modello oltremodo complesso, possiamo ridurci ad individuare i due attori cardine del sistema: il paziente da una parte, il professionista dall’altra.
Ecco però che, alla manifestazione del bisogno di cura, entrambi i soggetti si trovano a muoversi, a prendere decisioni e ad adottare comportamenti in un ambiente complesso. In tale contesto, non sempre le decisioni e i comportamenti praticati portano al miglior esito possibile (nel soddisfare il bisogno di cura), anche quando sono presenti tutte le condizioni ambientali, informative e professionali che ne consentirebbero il raggiungimento.

Questa situazione, ovvero l’ambito delle decisioni critiche prese in ambiente complesso, è un campo d’azione delle scienze comportamentali. Un concetto caro a questa disciplina (nonché obiettivo di analisi) è quello della “architettura delle scelte”, ovvero la presenza e la rilevanza degli elementi del contesto in cui si produce una decisione, e che possono condizionarla facilitandola o ostacolandola. Se pensiamo banalmente al marketing della vita quotidiana, giusto per fare un esempio, possiamo riferirci al posizionamento dei prodotti che un supermercato vuole rendere “accattivanti” sul ripiano dello scaffale all’altezza degli occhi. La visibilità e la facilità di “presa” semplificano una scelta che può essere complicata, data l’abbondanza di prodotti disponibili con le medesime caratteristiche.

È chiaro come a questo punto il ricorso alle scienze comportamentali possa essere estremamente utile nell’orientare il comportamento delle persone, ed è per questo che le politiche pubbliche possono ricorrerne con profitto, predisponendo gli strumenti utili a promuovere comportamenti desiderati nella popolazione oggetto dell’intervento. Gli strumenti adottati dalle politiche pubbliche sono tendenzialmente tre: la regolamentazione, l’incentivo e l’informazione. Il primo agisce sui comportamenti attraverso un atteggiamento sanzionatorio, il secondo con atteggiamento premiante, il terzo persuasivo. Ed è proprio su questo terzo strumento di policy, ovvero l’informazione, che dalle scienze comportamentali si è sviluppato una sorta di sottoinsieme, chiamato semplicemente nudge.

Cosa vuol dire nudge?
Il termine nudge, che in italiano viene comunemente tradotto come “pungolo” o “spinta gentile”, sta recentemente godendo di particolare attenzione in quanto argomento che è valso il premio Nobel per l’economia, lo scorso autunno, al professore Richard H. Thaler della Booth School of Business di Chicago. Secondo quest’ultimo, piccoli “rinforzi positivi”, apparentemente insignificanti, possono modificare il comportamento degli individui nella direzione di esiti ritenuti desiderabili, senza tuttavia limitare la libertà di scelta.

Per capire meglio la teoria dei nudge, conviene partire dalla definizione. Nudge è sia un verbo che un nome. Consultando i dizionari online, l’Oxford Dictionary definisce l’azione to nudge principalmente con il dare a qualcuno un colpetto col gomito per richiamarne l’attenzione [https://en.oxforddictionaries.com/definition/nudge] . Secondo il Cambridge Dictionary il principale significato della forma verbale è quello di spingere qualcosa o qualcuno gentilmente, specialmente con il gomito. In forma intransitiva, to nudge significa muoversi lentamente verso il “quasi raggiungimento” di un livello più alto. Viene però riportato anche un terzo significato della forma verbale: incoraggiare o persuadere qualcuno a fare qualcosa usando modi gentili piuttosto che energici o diretti: direct, nel senso di esplicito, schietto o anche dirigistico [https://dictionary.cambridge.org/it/dizionario/inglese/nudge]. Entrambi i dizionari sono infine allineati sulla forma nominale: il nudge è semplicemente un tocco leggero o una spinta gentile.

Quali sono le caratteristiche di una politica di intervento nudge?
Per spiegare come si traduce “in nudge” una politica ispirata alle scienze comportamentali, possiamo fare riferimento all’impalcatura concettuale (framework) [http://www.wish.org.qa/wp-content/uploads/2018/01/IMPJ4495_WISH_Behavioral_Insight_WEB_2.pdf] dell’approccio utilizzato per la sanità dal UK’s Behavioural Insights Team (BIT), ovvero la prima istituzione governativa (creata nel 2010) dedicata a sviluppare le scienze comportamentali nell’ambito delle politiche pubbliche.

Il framework si chiama EAST, acronimo per Easy (semplice), Attractive (attrattivo dell’attenzione), Social (a rilevanza sociale), Timely (opportuno nelle tempistiche), e afferma che un comportamento che venga proposto con queste modalità ha maggiori probabilità di essere adottato. Vediamo come, con esempi specifici, tratti dal documento menzionato.

Make it Easy
Secondo le scienze comportamentali, l’individuo tende, quando può, ad evitare una decisione operativa, propendendo per le “opzioni di default”, ovvero seguendo processi di scelta predefiniti. In un reparto di terapia intensiva dell’University Hospital di Bristol, gli sperimentatori hanno promosso la pratica della ventilazione a basso volume semplicemente regolando al minimo le macchine all’inizio del trattamento, arrivando così a ridurre la mortalità del 25%.

Make it Attractive
Il secondo principio consiste nell’attrarre l’attenzione su idee e comportamenti che di solito abbiamo difficoltà a riconoscere come utili. È il caso di informazioni rilevanti ai fini della salute che vengono notate con difficoltà. L’attenzione può quindi essere richiamata utilizzando tecniche di comunicazione che possano evidenziare l’informazione rilevante, anche attraverso il ricorso al design dello spazio. Un caso esemplificativo è stato la riduzione del numero degli appuntamenti mancati per visite ospedaliere semplicemente attraverso un reminder via sms con l’indicazione del costo sopportato dal sistema se il paziente non si fosse presentato.

Make it Social
Le norme sociali sono spesso molto più efficaci dei semplici messaggi sui rischi e i benefici per la salute di specifici comportamenti.Il BIT ha promosso in Inghilterra un intervento per ridurre la resistenza agli antibiotici attraverso una comunicazione indirizzata al 20% dei medici di medicina generale che prescrivevano antibiotici in quantità superiore rispetto ai colleghi. La lettera personalizzata, con firma autorevole (del Chief Medical Officer), segnalava la difformità di comportamento rispetto ai pari nelle scelte prescrittive. La riduzione del 3,3% di antibiotici va considerato un risultato positivo, specie se comportato al volume complessivo dei farmaci non prescritti e al costo contenuto dell’operazione.

Make it Timely
L’induzione al cambiamento di un comportamento è tanto più efficace quanto più l’intervento è programmato in un periodo dove l’individuo è maggiormente “ricettivo”. In uno studio americano ai pazienti fumatori, durante il consulto infermieristico nell’immediatezza di un’operazione chirurgica (evento che incide fortemente sulla ricettività della persona), sono stati forniti informazioni e volantini per disincentivare il fumo, con un cambiamento di abitudini positivo nel 3% dei casi circa sul lungo periodo.

Il Gruppo per lo studio e la gestione delle decisioni in sanità, alle prese con la resistenza agli antibiotici in Toscana
Facciamo a questo punto un passo indietro, verso il terzo principio enunciato dal BIT: make it social. L’esempio riportato dell’NHS e la politica nudge adottata nei confronti dei medici di medicina generale per invitare all’uso prudente degli antibiotici è stata accolta con particolare interesse dall’ARS, allorquando uno studio condotto [https://www.ars.toscana.it/component/content/article/890-pubblicazioni/infografiche/2017-infografica/3855-report-2016-su-antibiotico-resistenza-e-uso-di-antibiotici-in-toscana.html?Itemid=1806] sull’antibiotico-resistenza ha segnalato un uso rilevante di chinolonici in Toscana.

Tra le iniziative di contrasto al fenomeno della resistenza agli antibiotici, l'ARS ha ritenuto opportuno sviluppare un intervento nudge, sulla scia di quanto avvenuto in Gran Bretagna. L’intervento è stato progettato e condotto dal Gruppo per lo studio e la gestione delle decisioni in sanità, costituito da professionisti dell’agenzia del Dipartimento di Filosofia dell’Università di Torino, dell’ASLl Città di Torino e della scuola di Alti Studi IMT di Lucca. Il gruppo di ricerca ha quindi collaborato con l’Ordine dei medici di Firenze e il Dipartimento di Medicina generale dell’AUSL Toscana centro per adattare al contesto toscano la strategia dell’NHS.

La metodologia, quindi, ha pertanto replicato l’intervento inglese nel costruire una comunicazione personalizzata per quel 20% dei medici di medicina generale della provincia di Firenze con prescrizioni di chinolonici sopra la media regionale. La lettera porta i loghi dell'ARS e del SST, e le firme sia del direttore del Dipartimento di Medicina generale dell’AUSL Toscana centro che del direttore dell’ARS. Il contenuto rimanda all’attenzione richiamata dall’OMS sulla minaccia rappresentata dall’antibiotico-resistenza, sottolineando però come in linea generale l’uso degli antibiotici nelle cure primarie in Toscana sia sostanzialmente in linea con la media europea, e che è la sola prescrizione dei chinolonici a richiedere una maggior attenzione. Si riconosce tuttavia come alla base della prescrizione di una terapia antibiotica vi sia sempre e comunque una scelta complessa. Se le premesse hanno la funzione di contestualizzare l’informazione nudge, il “pungolo” vero e proprio è costituito dal richiamo del confronto fra la pratica prescrittiva del destinatario e quella dell’80% dei suoi pari.
Un opuscolo informativo dell’European Center for Disease Control e il riferimento alle Linee di indirizzo di terapia antibiotica nella pratica del medico di medicina generale (paziente adulto) della Commissione terapeutica regionale toscana, vengono allegati a supporto della condivisione con gli assistiti delle possibilità alternative di cura.

A partire da questo giugno, o comunque dal momento in cui i dati saranno disponibili, l'ARS inizierà il monitoraggio degli effetti dell’iniziativa. All’inizio del prossimo anno sarà possibile riscontrare se la riduzione della prescrizione di antibiotici osservata nel Regno Unito avverrà, e in quale misura, anche nella nostra regione per quanto riguarda la prescrizione dei chinolonici.

Giacomo Galletti
Ricercatore ARS Toscana