19/6/2018
Lo stato di salute dei cittadini liberi è monitorato utilizzando informazioni tratte da indagini campionarie e flussi sanitari correnti. I detenuti sono invece esclusi dalle indagini campionarie di popolazione: molte informazioni sugli stili di vita, la percezione del proprio stato di salute e altre abitudini di vita quotidiana, utilizzate per tracciare il profilo dei cittadini liberi, risultano assenti per la popolazione detenuta. A questo dobbiamo aggiungere che la loro l’individuazione all’interno dei flussi sanitari non solo è incompleta, ma in alcuni casi addirittura impossibile.
In attesa di trovare soluzioni in grado di superare un gap informativo così ampio, la Regione Toscana, fin dall’entrata in vigore della riforma della sanità penitenziaria (DPCM 1 aprile 2008), ha attivato un’indagine ad hoc condotta con cadenza triennale presso tutti gli istituti detentivi (adulti e minori) presenti sul proprio territorio. La metodologia, applicata anche in uno studio di carattere nazionale, prevede la compilazione, da parte del personale sanitario, di una scheda clinica informatizzata contenente le principali informazioni socio-demografiche, cliniche (utilizzando l’International Classification of Diseases - ICDXcm) e farmacologiche dei detenuti presenti in Istituto in un definito momento temporale realizzando, così, un’istantanea dello stato di salute di questa popolazione. Nel 2018, a dieci anni dalla riforma, la Toscana è alla sua IV rilevazione e rappresenta una delle poche regioni italiane in grado di tracciare il profilo sanitario di questi cittadini, presentando trend temporali che mostrano i cambiamenti avvenuti nel corso del tempo.

I risultati dell'indagine 2018
ASPETTI SOCIO-DEMOGRAFICI
Nel corso degli anni il numero di detenuti coinvolti nello studio è andato costantemente aumentando raggiungendo ben il 94,7% nel corso della IV rilevazione (3.116 su 3.291 presenti alla data del 31 ottobre 2017). Gli aspetti socio-demografici caratterizzano questa popolazione come composta prevalentemente da uomini (N=2.973; 96%) con un’età media che, pur rimanendo inferiore a quanto registrato nella popolazione libera (detenuti: 40,6 anni; libera: 52,9 anni), sta progressivamente aumentando. In Toscana la percentuale di detenuti stranieri (48,4%) è sensibilmente superiore alla media nazionale, dove rappresentano il 34% del totale. La suddivisione per Paese di provenienza non mostra particolari differenze rispetto a quanto rilevato nelle precedenti rilevazioni con la popolazione nord africana (21,9%) ed est europea (11,3%) che costituiscono rispettivamente il 2° e 3° gruppo etnico presente. Il livello culturale appare ancora molto basso con ben l’80% che non supera il diploma di scuola secondaria di I grado (49% registrato nella popolazione libera). Fra gli stranieri detenuti, il 40% ha conseguito soltanto la licenza elementare.

DETERMINANTI PROSSIMALI DI SALUTE: CONSUMO DI TABACCO E PESO CORPOREO
Il consumo di tabacco è molto elevato fra i detenuti. Fin dal 2009 i fumatori rappresentano circa il 70% dei presenti, con un consumo medio di oltre 20 sigarette die rispetto al 23% registrato nella popolazione libera. Se il trend si è mantenuto stabile fino al 2014, la rilevazione 2017 mostra una prima flessione sia nel numero totale di consumatori (62,4%) che nella quantità di sigarette die (N=15,8 die). Purtroppo, trattandosi di una coorte chiusa, non siamo in grado di valutare il peso che l’ambiente detentivo assume nel favorire l’esordio o la sospensione del consumo di tabacco, tuttavia, analizzando i dati in base al Paese di provenienza, possiamo affermare che il carcere rappresenta un ambiente dove comportamenti, che sappiamo risentire del livello socio-economico di appartenenza, tendono a uniformarsi azzerando le differenze sociali (italiani fumatori: 60,6%; stranieri: 63,5%).

Distribuzione (%) dei fumatori – confronto fra popolazione detenuta e popolazione residente libera – Toscana, periodo 2009-2017 - Fonte: Elaborazione ARS su dati Istat e Rilevazione dello stato di salute popolazione detenuta in Toscana

Un altro fattore di rischio in grado d’influenzare lo stato di salute, è sicuramente il peso corporeo. In questo caso, ricavando il peso e l’altezza del detenuto, abbiamo avuto la possibilità di calcolare l’Indice di Massa Corporea (o Body Mass Index – BMI) di ogni persona raffigurando, così, un’immagine complessiva di questa popolazione. Contrariamente al fumo di tabacco, i detenuti in sovrappeso o obesi mostrano un trend in aumento con valori superiori alla media osservata nella popolazione libera. Il dato, analizzato per cittadinanza, vede gli italiani molto più interessati dall’aumento del peso corporeo con valori che, nel caso dell’obesità, è quasi doppio rispetto ai cittadini liberi (obesità: italiani=15,5%; stranieri=10,8% - sovrappeso: italiani=41,5%; stranieri=34,8%).
In questo caso, la lunga permanenza in cella (in media 16 ore) e la carenza di ore di attività fisica organizzata, può spiegare l’aumento del peso corporeo.

LO STATO DI SALUTE
Il 58,7% (N=1.821) della coorte detenuta presa in esame è affetta da almeno una patologia anche lieve, valore che sembra stabile rispetto a quanto osservato nel 2014. L’analisi per gruppo etnico di appartenenza, conferma quella italiana come la popolazione con il maggior numero di cittadini malati (66,2% degli italiani). All’estremità opposta troviamo gli est europei con soltanto il 40% di detenuti con almeno una diagnosi.

Distribuzione (%) dei detenuti affetti da almeno una patologia – Toscana, periodo 2009-2017 - Fonte: Elaborazione ARS su dati Rilevazione dello stato di salute popolazione detenuta in Toscana

Suddividendo le diagnosi in base ai grandi gruppi di patologia (International Classification of Diseases IXcm), i disturbi psichiatrici continuano a rappresentare il primo gruppo diagnostico (38,5%), seguiti dalle malattie infettive e parassitarie (16,2%). In diminuzione, invece, i disturbi dell’apparato digerente che interessano il 9,5% dei detenuti lasciando il posto alle malattie del sistema cardiocircolatorio (15,5%) e del metabolismo (12,1%) che appaiono in aumento.

Distribuzione (%) dei principali grandi gruppi di patologia (ICDIX-CM) nella popolazione detenuta – Toscana, periodo 2009-2017 - Fonte: Elaborazione ARS su dati Rilevazione dello stato di salute popolazione detenuta in Toscana

L’andamento per classe di età segue, in parte, la normale progressione di alcune patologie. Riguardo alle patologie croniche, in particolare cardiovascolari e del metabolismo, all’aumentare dell’età si assiste a un progressivo incremento delle prevalenze. Tuttavia dobbiamo ricordare che, trattandosi di una popolazione mediamente più giovane rispetto alla popolazione libera, il loro interessamento appare molto precoce. L’elevato consumo di tabacco sembra spiegare l’interessamento, pressoché uniforme (ad eccezione della classe 18-29 anni), da parte di patologie dell’apparato respiratorio, mentre i disturbi psichiatrici e le malattie infettive e parassitarie, comprendendo il disturbo da dipendenza da sostanze o essendone fortemente collegate, interessano prevalentemente la popolazione più giovane.

Su 3.100 persone sottoposte a visita medica, 912 presentano almeno un disturbo psichiatrico (29,4%). Nel corso degli anni, la distribuzione delle patologie psichiatriche mostra alcuni cambiamenti. Il 2017 è caratterizzato dalla diminuzione dei disturbi da dipendenza da sostanze (2014=21,1%%; 2017=14,5%) e dei disturbi nevrotici e da adattamento (2009=11%; 2017=5,4%). Andamento opposto per i disturbi di personalità dove è osservabile un incremento rispetto al 2012. Più instabile, invece, la diffusione del disturbo alcol-correlato. L’alta percentuale registrata nel 2017 nella categoria “Altro” è dovuta al maggior utilizzo, da parte dei clinici, della categoria “Sintomi o sindromi con classificate altrove”. L’elevata prevalenza dei disturbi psichiatrici trova conferma anche nella prescrizione di farmaci appartenenti al gruppo N (Sistema nervoso), che costituiscono il 49,6% dei prescritti (in lieve diminuzione rispetto al 2014 dove rappresentavano il 54,2%). Fra questi i principali risultano gli ansiolitici (33,1%) seguiti dagli antipsicotici (21,2%) e antidepressivi (18,3%).

Per quanto riguarda la tipologia di sostanza utilizzata, in linea con i dati riguardanti l’utenza in carico ai Servizi per le dipendenze della Toscana (SER.D), gli oppioidi rappresentano la principale (dipendenza e abuso = 36,2%). Al secondo posto troviamo la cocaina (dipendenza e abuso = 22,8%) seguita dall’alcol (dipendenza e abuso = 19,9%). Le differenze osservate fra i due grandi gruppi etnici, sembrano risentire di aspetti culturali in grado di influenzare la modalità di utilizzo. L’assunzione per via endovenosa, ad esempio, risulta molto più in uso fra gli italiani rispetto agli stranieri (in particolare i cittadini africani) che invece sembrano privilegiare l’assunzione per via inalatoria o respiratoria.

Nella coorte presa in esame, 370 persone presentano almeno una malattia infettiva e parassitaria (11,9% del totale dei detenuti). Rispetto alle precedenti rilevazioni, salta agli occhi l’aumento del numero di diagnosi di infezione epatica da virus B (HBV) che passano dall’1,9% registrato nel 2014 al 5,6% del 2017. Una possibile interpretazione è legata alla recente attivazione, sul territorio regionale, di una campagna informativa e vaccinale che ha avuto luogo in tutte le strutture detentive della Toscana grazie ad uno specifico finanziamento del Ministero della Salute. Lo screening anti HBV, effettuato non solo sui nuovi giunti ma anche su tutti i detenuti presenti non infetti e non vaccinati, ha favorito l’emersione dell’infezione cronica da HBV con conseguente aumento del valore totale. In aumento anche le diagnosi di infezione tubercolare (TBC) che interessano il 3,1% della popolazione presa in esame. Al fine di non incorrere in facili interpretazioni, riteniamo importante ricordare che anche in questo caso, nel corso degli ultimi anni, sono stati attivati nelle strutture detentive della Toscana, specifici protocolli di prevenzione, diagnosi e cura di questa patologia. Attività che può aver favorito l’emersione delle forme non ancora diagnosticate.

Distribuzione (%) delle diagnosi infettive e parassitarie nella popolazione detenuta (ICDIX-CM 001-139) –– Toscana, periodo 2009-2017 - Fonte: Elaborazione ARS su dati Rilevazione dello stato di salute popolazione detenuta in Toscana
Sappiamo che il tipo di sostanza utilizzata e la modalità di assunzione rappresentano fattori in grado di influenzare l’insorgenza di alcune malattie infettive. Di conseguenza, non stupisce che i cittadini italiani, che abbiamo visto essere i maggiori utilizzatori di oppioidi, siano anche i detenuti che presentano il maggior numero d’infezioni da HCV (8,4%) e HIV (1,4%). Per quanto riguarda l’infezione da HBV, l’entrata in vigore, nel 1991, della vaccinazione anti-HBV, rende la maggior parte della popolazione italiana di età inferiore ai 30 anni immune da questa patologia.

Il terzo grande gruppo di patologie che interessa questa popolazione è rappresentato dalle malattie del sistema circolatorio. L’11,9% (N=371) dei detenuti ne presenta almeno una con una prevalenza complessiva sull’intera popolazione pari al 15,5%. (totale delle diagnosi N=479).Rispetto alle precedenti rilevazioni vi è stato un significativo incremento delle diagnosi di ipertensione e di cardiopatia ischemica. Pur trattandosi di patologie che insorgono in età più avanzata, circa il 34% delle diagnosi di ipertensione è stata effettuata in detenuti di età inferiore ai 50 anni sottolineando l’elevato livello di rischio cardiovascolare presente in questa popolazione.

In questo periodo storico la lotta alle “disuguaglianze di salute” rappresenta uno fra principali temi affrontati dall’Organizzazione mondiale di sanità. Rappresenta pertanto una priorità analizzare lo stato di salute della popolazione detenuta, che sappiamo composta per la maggior parte da persone provenienti da contesti a forte svantaggio socio-economico. Molto spesso si tratta di cittadini sottoposti a molteplici fattori (distali e prossimali) che favoriscono l’insorgenza di gravi patologie croniche: questi cittadini necessitano pertanto di interventi di prevenzione e di cura mirati. La tutela e la cura della loro salute rappresenta un criterio di civiltà che non solo protegge il singolo individuo ma l’intera società, nella quale essi rientreranno dopo l'allontanamento più o meno lungo in ragione del reato commesso. A tale proposito pensiamo, ad esempio, alla funzione di "serbatoio" che l'ambiente carcere svolge rispetto ad alcune malattie infettive, che - una volta contratte - possono circolare nuovamente nella popolazione libera. 

Caterina Silvestri
Ricercatore ARS Toscana