19/3/2020
Introduzione
Il 31 dicembre 2019 il Country Office dell’OMS in Cina è stato informato dalle autorità cinesi dell'identificazione di casi di polmonite di origine sconosciuta a Wuhan, una città di 11 milioni di abitanti nella Cina centrale, situata nella provincia dello Hubei. L’origine delle infezioni è stata poi ricondotta a un mercato di pesce e pollame a Wuhan e a un nuovo coronavirus, dapprima denominato nCov (novel Coronavirus), della stessa famiglia dei virus della SARS e della MERS¹, successivamente denominato SARS-CoV-2. Si tratta di un coronavirus di origine zoonotica capace di trasmettersi efficacemente da persona a persona. Le prime infezioni nell’uomo risalirebbero a novembre 2019, o forse prima. In conseguenza del rapido diffondersi dell’infezione in tutti i continenti, l’11 marzo 2020 l’OMS ha dichiarato lo stato di pandemia.
Al 18 marzo 2020 sono stati segnalati 201.672 casi confermati causati dal nuovo SARS-CoV-2 e 8.205 decessi in pazienti risultati positivi al virus². Attualmente, le segnalazioni dei casi provengono da 156 paesi nel mondo.
Il fatto che il virus fosse nuovo e trovasse una popolazione sostanzialmente vergine ha da subito gettato ombre sulle capacità dei sistemi sanitari dei vari paesi di gestire in maniera adeguata gli ammalati, configurandosi come un problema primariamente di sanità pubblica. Tuttavia ciò non è bastato per cominciare a ragionare in tempi utili su strategie preventive di contenimento e di rafforzamento dei servizi sanitari. I governi di tutti i paesi si sono trovati, in poco tempo, ad agire in situazione di emergenza, dove l’obiettivo primario è quello di diluire i contagi nel tempo per permettere agli istituti di cura di trattare in maniera adeguata gli ammalati. Di seguito un riassunto delle misure messe in atto in alcuni paesi per fronteggiare la situazione e, in Tabella 1, la sintesi delle misure adottate in Europa, con la consapevolezza che, ad oggi, nessuno è in grado di indicare, con certezza, una soluzione unica ed efficace..


Tabella 1. Sintesi dei provvedimenti adottati in Europa. Modificato da https://www.theguardian.com/world/2020/mar/12/how-do-coronavirus-containment-measures-vary-across-europe

	Chiusura Scuole/Università	Restrizione dei viaggi	Divieto eventi pubblici	Divieto manifestazioni sportive
Albania	x		x
Austria	x	x	x	x
Belgio	x	x	x	x
Bosnia  ed Erzegovina	x
Bulgaria	x	x	x	x
Croazia	x	x	x	x
Danimarca	x	x	x	x
Estonia	x		x
Finlandia			x	x
Francia	x	x	x
Germania	x	x	x	x
Greece	x	x	x	x
Irlanda	x	x	x	x
Italia	x	x	x	x
Lituania	x	x	x	x
Lussembrgo	x	x	x
Malta	x	x	x	x
Moldavia	x	x
Norvegia	x			x
Paesi Bassi		x	x	x
Polonia	x	x	x
Portogallo	x	x	x
Regno Unito				x
Repubblica Ceca	x	x	x	x
Serbia		x
Slovacchia	x	x	x	x
Slovenia		x	x
Spagna	x	x	x	x
Svezia	x	x	x
Svizzera	x	x
Ucraina	x		x
Ungheria	x	x	x	x

Cina
L’approccio cinese per limitare i contagi è stato quello di isolare, a partire dal 23 gennaio, Wuhan, la metropoli epicentro dell’epidemia, e in un secondo momento altre città della provincia dello Hubei, in cui risiedono 56 milioni di abitanti, per evitare la diffusione all’intero Paese (> 1.400.000.000 persone). Ciò ha comportato la chiusura delle attività commerciali e dei servizi ritenuti non essenziali, che solo in questi giorni (metà marzo) stanno cominciando a riaprire e che per la fine di aprile dovrebbero essere nuovamente a pieno regime³. Nel resto della Cina, ove il contagio è iniziato ad emergere dopo lo Hubei, ad oggi la situazione appare ovunque pressoché più o meno stabilizzata (circa 30 casi/giorno nell’ultima settimana)⁴.

Italia
L’Italia, il 30 gennaio con un'Ordinanza del Ministro della Salute, ha bloccato tutti i voli da e per la Cina per 90 giorni, oltre a quelli provenienti da Wuhan, già sospesi dalle autorità cinesi e, il 31 gennaio, ha dichiarato lo Stato di emergenza. I primi due casi importati conosciuti sono stati identificati a Roma il 31 gennaio, in una coppia di turisti cinesi. Il primo caso rilevato di trasmissione autoctona sul nostro territorio è stato registrato il 18 febbraio 2020 a Codogno, in provincia di Lodi. Presto l’epidemia si è diffusa in particolare in alcuni comuni delle regioni Lombardia e Veneto.
Con il decreto-legge 23 febbraio 2020, n. 6 sono state delimitate le zone rosse nelle 2 regioni che per prime sono state colpite dall’epidemia, la Lombardia e il Veneto. Successivamente, misure urgenti di contenimento sono state estese all’intero territorio regionale in Lombardia, Veneto e ad altre regioni (Emilia-Romagna, Friuli Venezia-Giulia, Liguria e Piemonte) e infine, con il DPCM 9 marzo e il DPCM 11 marzo 2020, a tutto il territorio nazionale.
Anche se il contributo apportato da casi asintomatici nella dinamica della diffusione epidemica non è ancora chiaro, il Ministero alla Salute raccomanda l’esecuzione dei test ai soli casi sintomatici di sindromi simil-influenzali , sindromi da distress respiratorio acuto, infezioni respiratorie acute gravi e ai casi sospetti di COVID-19⁵. Tuttavia alcune Regioni, come il Veneto, hanno deciso di estendere l'utilizzo dei tamponi anche ai contatti occasionali, così da isolare anche i positivi asintomatici. La Regione Toscana ha deciso di cominciare a eseguire 500.000 test siero immunologici, in primo luogo su tutti gli operatori sanitari e poi su campioni di popolazione.

Spagna
La Spagna ha seguito l’Italia, e il 15 marzo 2020 ha varato un decreto che ricalca il DPCM 11 marzo e impone pesanti limitazioni della mobilità simili a quelle in vigore nel nostro paese. Solo i servizi essenziali sono garantiti⁶. Le elezioni in programma in Galizia sono state rimandate.

Francia
Le misure intraprese hanno riguardato, in un primo momento, solo i soggetti rientrati da zone considerate a rischio, che avevano l’obbligo di essere posti in quarantena per due settimane. Quindi è stato imposto il divieto di manifestazioni con oltre 5.000 persone, e sono state lanciate campagne informative sulle strategie di prevenzione (evitare le strette di mano e contatti ravvicinati). Provvedimenti più stringenti hanno riguardato le aree più colpite, in cui sono state chiuse le scuole (il provvedimento ha riguardato 100 edifici scolastici), è stato raccomandato il telelavoro, laddove possibile, e sono stati vietati assembramenti di persone. Anche se è stato possibile per i cittadini francesi andare a votare per le elezioni municipali il 15 marzo, dal 16 marzo sono chiuse le scuole e il governo francese ha ritenuto opportuno mettere in campo misure stringenti sul modello italiano⁷.

Germania
In Germania le misure intraprese inizialmente sono consistite nell’isolamento dei casi positivi, nel rintracciamento dei contatti e nella predisposizione di piani di emergenza delle strutture sanitarie. Il 16 marzo, lo stato della Baviera ha dichiarato lo stato di emergenza per 14 giorni, ha introdotto misure per limitare i movimenti pubblici ed è’ stata ordinata la chiusura di tutte le strutture per lo sport e il tempo libero a partire dal 17 marzo. Al 17 marzo, come in Italia, supermercati, farmacie, banche, negozi di animali e tutte le attività essenziali sono autorizzati a prolungare gli orari di apertura, mentre le attività commerciali non essenziali devono stare chiuse⁸.

Paesi Nordici
I criteri per l’esecuzione del tampone e del test diagnostico per COVID-19 cambiano a seconda della situazione epidemiologica. In questa fase dell’epidemia (272 diagnosi confermate al 16 marzo), ad esempio in Finlandia, i campioni vengono prelevati principalmente a pazienti con sintomi gravi di infezione dell’apparato respiratorio e al personale sanitario e al personale che presta assistenza sociale. Alle persone con sintomi lievi, di ritorno dai viaggi, vengono prelevati campioni a discrezione di un medico⁹. Le persone asintomatiche non sono testate.
La stessa strategia è seguita anche da altri paesi nordici, Paesi Bassi e Regno Unito.
Operatori sanitari che hanno fatto ritorno dall'estero sono stati sottoposti al test allo scopo di prevenire la diffusione di infezioni correlate all’assistenza.
I governi finlandese e svedese hanno vietato tutti gli eventi pubblici con oltre 500 partecipanti fino al 31 maggio, e raccomandano di limitare in generale i contatti sociali, di attivare il telelavoro, se possibile, e agli anziani di rimanere in casa e di uscire solo se strettamente necessario¹⁰.
Il 17 marzo la Svezia ha deciso di chiudere le università e le scuole per i ragazzi con età >16 anni.

Regno Unito
Il piano di azione del Regno Unito¹¹ riserva, al momento, l’isolamento ai soli soggetti positivi per COVID-19 e ai loro contatti stretti. Public Health England raccomanda ai soggetti con sintomi simil-influenzali di rimanere a casa¹².
Tuttavia, la risposta all’emergenza viene gradualmente modificata e il Regno Unito sta, in questi giorni, passando dalle misure di contenimento e ritardo dell’infezione a quelle di mitigazione. Il piano di azione britannico contempla infatti anche la possibilità che i servizi non essenziali possano venire temporaneamente ridotti, così come la chiusura delle scuole, il telelavoro, la limitazione degli incontri in cui è prevista la partecipazione di un gran numero di persone. Il premier Boris Johnson ha annunciato, in data 16 marzo, lo stop di tutti i viaggi non necessari, il lavoro da casa "per chiunque possa" e la rinuncia a contatti sociali pubblici¹³.

Corea del Sud
In Corea, la strategia di contenimento dell’infezione, eccezion fatta per la città di Daegu, dove si è registrato un cluster connesso alla partecipazione a un evento religioso, si basa sulla rapida profilazione dei soggetti infetti e dei loro contatti, tracciati mediante l’uso combinato della tecnologia e della sorveglianza microbiologica e sull’isolamento dei soli soggetti positivi.
Sebbene i primi casi autoctoni noti si siano verificati con qualche giorno di anticipo rispetto all’Italia (16 febbraio), l’epidemia risulta al momento più contenuta (Figura 1): al 18 marzo i casi registrati nelle Corea del Sud sono 8.413 casi contro i 31.506 in Italia¹⁴.

Figura 1. numero di casi confermati, su scala logaritmica, rispetto al tempo. Fonte: http://nrg.cs.ucl.ac.uk/mjh/covid19/

USA
Negli Stati Uniti è stata decisa per il momento la sospensione di tutti i voli dall’Europa, con esclusione del Regno Unito, per un periodo di trenta giorni ed è raccomandata la limitazione dei contatti sociali.

Raccomandazioni generali dei Centers for Disease Control and Prevention
Il CDC raccomanda misure di sanità pubblica diverse a seconda del livello di diffusione di COVID-19:

1. Nelle prime fasi, quando la trasmissione è limitata a pochi casi isolati o e in assenza di diffusione in ambienti comunitari, è importante:

• tracciare, monitorare e osservare i contatti come consigliato per minimizzare la diffusione;
• isolare i casi confermati fino a quando non sono più infettivi, come da linee guida;
• limitare i contatti sociali dei contatti stretti asintomatici esposti a casi confermati, in considerazione del livello di rischio;
• incoraggiare gli operatori sanitari a fare triage via telefono o in telemedicina;
• testare le persone con segni e sintomi compatibili con COVID-19;
• determinare i metodi per semplificare la tracciabilità dei contatti (compreso l’uso della tecnologia).

2. In caso di trasmissione diffusa, con alta probabilità di esposizione in comunità o in caso di trasmissione su larga scala, e di impatto significativo sul personale sanitario:

• ridurre il tracciamento dei contatti se le risorse non sono sufficienti, dando la priorità ai contesti ad alto rischio: operatori sanitari, gruppi di popolazione più vulnerabili o infrastrutture critiche;
• incoraggiare ad implementare il triage telefonico e la telemedicina;
• continuare i test COVID-19 sui soggetti sintomatici e, in caso di risorse limitate, dare priorità agli individui ad alto rischio.

Nelle strutture di lungodegenza, le raccomandazioni del CDC per le provincie di Seattle-King, Pierce, e Snohomish Counties consistono, per quanto riguarda gli operatori sanitari¹⁵, nel:

• limitare il personale non essenziale, inclusi volontari, dall'entrare nelle strutture sanitarie;
• screening di ogni operatore all'inizio del loro turno per febbre e sintomi respiratori;
• in caso di sintomi, è necessario l’autoisolamento dell’operatore a casa e l’uso della mascherina;
• l’esecuzione del test dovrebbe essere prioritariamente riservata agli operatori sanitari sintomatici;
• gli operatori sanitari che hanno più sedi di lavoro possono comportare rischi maggiori e dovrebbero esserlo monitorato per l'esposizione a strutture con casi COVID-19 riconosciuti;
• implementare l'uso universale della mascherina all’interno delle strutture;
• considerare di far indossare agli operatori tutti i DPI raccomandati (abito, guanti, protezione per gli occhi, mascherina) per la cura di tutti i malati, indipendentemente dalla presenza di sintomi suggestivi di COVID-19.

Il CDC statunitense ha inoltre elaborato una serie di raccomandazioni da implementare in ciascun setting, e per ciascuna di esse ha valutato il potenziale impatto¹⁶. Qui di seguito riportiamo alcune di quelle giudicate efficaci (con impatto previsto definito substantial):

• a livello dei singoli e delle famiglie: ciascuno dovrebbe limitare i propri movimenti in comunità e adattarsi a modificare la propria routine (in caso chiusura scuole e/o delle attività lavorative);
• nel setting scolastico devono essere implementate attività formative a distanza;
• i centri diurni per anziani dovrebbero essere chiusi o posti in quarantena - deve essere limitato l’accesso dei visitatori (es. max. 1 al giorno) nelle case di riposo;
• nei luoghi di lavoro, laddove fattibile si deve attivare il telelavoro, cancellati tutti i viaggi di lavoro non indispensabili, conferenze, fiere etc., devono essere intraprese politiche a sostegno dei lavoratori con bambini a carico;
• nelle comunità religiose: devono essere cancellati gli eventi comunitari di qualsiasi livello;
• nel setting ospedaliero e nei luoghi di cura occorre limitare l’accesso ai visitatori per ridurre le infezioni correlate all’assistenza, cancellare gli interventi in elezione o non urgenti, richiedere a tutti gli operatori sanitari di indossare la mascherina facciale, tenendo conto delle forniture.

Conclusioni
In considerazione del fatto che si tratta di una malattia per la quale al momento non è disponibile un vaccino, e di cui non conosciamo ancora precisamente caratteristiche biologiche, di virulenza e contagiosità, l’unico metodo attuamente a disposizione per rallentare la diffusione dell’infezione è rappresentato dal distanziamento sociale; su di esso si basano infatti, seppur con delle differenze, le misure di contenimento di tutti i paesi. I Paesi che si trovano in leggero ritardo nella progressione dell’epidemia rispetto all’Italia, se ancora non l’hanno fatto, dovrebbero anticipare le misure stringenti che sono state adottate nel nostro Paese con il DPCM 11 marzo 2020^17,18.
L’OMS raccomanda di incrementare l’utilizzo dei test, perché, citando le parole del Direttore Generale Tedros Adhanom Ghebreyesu “You cannot fight a fire blindfolded”¹⁹, non si combatte l’infezione senza isolare i soggetti che la propagano. Il test deve essere riservato prioritariamente alle categorie a rischio, anziani e soggetti con malattie sottostanti, ma anche agli operatori sanitari; questi ultimi, oltre che particolarmente a rischio di contrarre il virus perché esposti quotidianamente a molteplici contatti potenzialmente positivi, possono, inconsapevolmente, contribuire alla diffusione del virus in popolazioni particolarmente vulnerabili.
La Corea del Sud è lo Stato in cui la diffusione sembra aver avuto la maggiore limitazione, forse anche grazie al modello messo in atto che si basa, diversamente dagli altri, sul massimo utilizzo possibile del test diagnostico e sull’identificazione dei contatti dei casi anche grazie all’uso delle tecnologie informatiche, che hanno così permesso di limitare lo sviluppo di casi secondari. Se così fosse i costi di un numero elevato di test sarebbero compensati dal numero di vite salvate, oltre che dalla riduzione dei costi di ospedalizzazione, e sarebbero inoltre evitate le perdite economiche che si stanno avendo nei paesi che hanno attuato il lockdown nel tentativo di sopprimere l’infezione.
La situazione epidemiologica è ancora in continua evoluzione, la possibilità di costruire modelli di previsioni attendibile è limitata dalle scarse conoscenze che abbiamo sul virus ma anche dalla stessa messa in atto delle strategie di contenimento e delle loro successive modifiche che influenzano inevitabilmente il decorso naturale dell’epidemia. Se è possibile azzardare stime di una certa accuratezza sul fabbisogno di risorse sanitarie nel breve/medio periodo, molto più difficile è definire uno scenario a più lungo raggio che ci permetta di individuare le strategie più appropriate per un ritorno graduale alla normalità e che devono rappresentare il nostro prossimo impegno. I dati disponibili delle regioni cinesi dove è stata superata la fase acuta dell’epidemia mostrano la ripresa dei contagi una volta terminata la fase di “soppressione”. Considerando che la chiusura quasi totale delle attività è una misura estrema da attuare in piena emergenza, secondo uno studio condotto dall’Imperial College di Londra, la soluzione più efficace e accettabile dal punto di vista sociale potrebbe essere quella di una quarantena di massa a intermittenza, fino a quando non sarà disponibile un vaccino²⁰. Certamente dovremo prevedere di continuare a fare tamponi sui soggetti sintomatici e tracciare i contatti per isolarli. L’individuazione del pattern immunologico della popolazione aiuterà a fare luce sul numero di individui che hanno avuto l’infezione in maniera asintomatica o paucisintomatica e a comprendere meglio la contagiosità e la virulenza del virus.

Note

1. SARS = Severe acute respiratory syndrome, sindrome respiratoria acuta grave, è registrata per la prima volta in Cina nel 2002. Non sono stai notificati più casi di SARS nel mondo dal 2004; MERS = Middle East Respiratory Syndrome, sindrome respiratoria del Medio-Orientate registrata in Arabia Saudita per la prima volta nel 2012
2. https://coronavirus.jhu.edu/map.html
3. https://www.reuters.com/article/us-health-coronavirus-china/some-in-wuhan-told-to-go-back-to-work-as-new-coronavirus-cases-subside-in-china-idUSKBN20Y03W
4. https://raw.githubusercontent.com/CSSEGISandData/COVID19/master/csse_covid_19_data/csse_covid_19_time_series/time_series_19-covid-Confirmed.csv
5. Documento relativo ai criteri per sottoporre soggetti clinicamente asintomatici alla ricerca d’infezione da SARS-CoV-2 attraverso tampone rino-faringeo e test diagnostico a cura del Gruppo di Lavoro permanente costituito nell’ambito del Consiglio Superiore di Sanità http://www.trovanorme.salute.gov.it/norme/renderNormsanPdf?anno=2020&codLeg=73444&parte=1%20&serie=null
6. https://www.elmundo.es/espana/2020/03/15/5e6dda23fc6c83580d8b4699.html
7. https://www.lemonde.fr/politique/article/2020/03/16/coronavirus-l-executif-reflechit-a-confiner-les-francais_6033188_823448.html
8. https://www.handelsblatt.com/politik/deutschland/coronakrise-deutschland-im-shutdown-modus-die-alternativlos-kanzlerin-kehrt-zurueck/25650658.html?ticket=ST-411128-u3VrlgGuzKVE1RzC4CpW-ap1
9. https://thl.fi/en/web/infectious-diseases/what-s-new/coronavirus-covid-19-latest-updates
10. https://www.thelocal.se/20200313/what-you-need-to-know-about-the-coronavirus-outbreak-in-sweden-your-questions-answered
11. https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/869827/Coronavirus_action_plan_-_a_guide_to_what_you_can_expect_across_the_UK.pdf
12. https://www.gov.uk/government/publications/covid-19-stay-at-home-guidance
13. https://www.repubblica.it/esteri/2020/03/16/news/coronavirus_per_la_prima_volta_i_morti_nel_mondo_superano_quelli_della_cina-251405083/
14. https://coronavirus.jhu.edu/map.html
15. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/downloads/Seattle_Community_Mitigation.pdf
16. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/downloads/community-mitigation-strategy.pdf
17. Remuzzi A., Remuzzi G. COVID-19 and Italy: what next? The Lancet March 12, 2020 https://www.thelancet.com/action/showPdf?pii=S0140-6736%2820%2930627-9
18. https://www.cnr.it/it/nota-stampa/n-9281/analisi-numerica-dei-dati-relativi-alla-diffusione-del-covid-19-in-italia-e-nel-mondo
19. https://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director-general-s-opening-remarks-at-the-media-briefing-on-covid-19---16-march-2020
20. Ferguson NM. et al. per conto dell’Imperial College COVID-19 Response Team. Impact of non-pharmaceutical interventions (NPIs) to reduce COVID-19 mortality and healthcare demand. 17/03/2020 DOI: https://doi.org/10.25561/77482

Filippo Ariani, Miriam Levi, Alessandro Miglietta - AUSL Toscana Centro
Paola Vivani - AUSL Toscana Nord-Ovest
Francesca Nisticò - AUSL Toscana Sud-Est
Francesco Innocenti, Francesco Profili, Fabio Voller - ARS Toscana