3/4/2020
Sempre più numerosi i laboratori di analisi privati che pubblicizzano l’immediata disponibilità di test rapidi per il coronavirus offrendo la possibilità di prenotare il test specificando che l'esame potrà essere eseguito solo da persone asintomatiche e che non sono in quarantena.

Cosa sono questi test sierologici rapidi? Come funzionano? Che differenza c’è tra tampone e test rapido? I risultati sono affidabili e facilmente interpretabili? Quali potrebbero essere le conseguenze di un loro largo utilizzo per i singoli cittadini e per la comunità?

Per provare a rispondere a queste domande, innanzitutto ricordiamo che il coronavirus (SARS-CoV-2) è composto da particelle virali formate da un frammento di materiale genetico (RNA) all’interno di un involucro contenente proteine, circondato da un ulteriore involucro membranaceo.

Il virus penetra nell’organismo soprattutto a livello delle vie respiratorie, dove inizia a replicarsi. La replicazione può restare limitata alle mucose del naso e della gola, o estendersi anche alle basse vie respiratorie fino ai polmoni. L’infezione può decorrere in forma asintomatica, lieve o più grave, in un’alta percentuale di soggetti infetti, soprattutto nei giorni immediatamente successivi alla comparsa dei sintomi della malattia (COVID-19) e scompare poi con la remissione dei sintomi.

Come per tutte le infezioni virali, anche nel caso da infezione da coronavirus il sistema immunitario produce anticorpi diretti verso le proteine dell’involucro virale. Alcuni di questi anticorpi, detti IgM, sono prodotti nella fase iniziale dell’infezione e si ritrovano nel sangue a partire, in media, da 4 o 5 giorni dopo la comparsa dei sintomi e tendono poi a scomparire nel giro di qualche settimana. Altri anticorpi, detti IgG, sono prodotti più tardivamente e si ritrovano nel sangue a partire, in media, da un paio di settimane dopo la comparsa dei sintomi (ma possono comparire anche prima) e permangono poi per molto tempo.

Il “tampone” è un esame diagnostico complesso finalizzato a individuare la presenza del virus nel materiale biologico prelevato nel naso e nella gola (tampone vero e proprio), o su campioni prelevati dalle basse vie respiratorie, attraverso tecniche di amplificazione del materiale genetico virale (RT-PCR). La sua positività indica pertanto che si è in fase di infezione attiva e che probabilmente siamo in grado di trasmettere l’infezione attraverso le goccioline di saliva emesse parlando, starnutendo e tossendo.

I test sierologici rapidi sono test finalizzati a individuare le IgM e IgG prodotte dall’organismo contro alcune proteine dell’involucro virale. Si tratta tecnicamente di “immunodosaggi a flusso laterale” (LFIA) dove una goccia di sangue (o di siero ottenuto da un prelievo ematico) è fatta scorrere su una piccola lastra contenente proteine virali coniugate con particelle colorate e con anticorpi contro le IgM e IgG umane attaccate su due linee. Se il sangue contiene IgM o IgG contro le proteine virali, queste si attaccano alle proteine virali coniugate con le particelle colorate presenti sulla lastre e, mentre scorrono, rimangono attaccate agli anticorpi contro le IgM e IgG umane attaccate sulle rispettive linee dove possono esser evidenziate (vedi figura, tratta da Development and Clinical Application of A Rapid IgM-IgG Combined Antibody Test for SARS-CoV-2 Infection Diagnosis. J Med Virol. 2020 Feb  27). C’è poi una linea di controllo che si colora se il test è stato eseguito correttamente.
Come si interpretano quindi i risultati (presupponendo che le persone che hanno effettuato il test siano asintomatiche e senza storia accertata di contatto con un caso)? Innanzitutto si deve verificare che la linea di controllo si sia colorata. Altrimenti il test non è valido.

Se non si colora né la linea IgM né la linea IgG, probabilmente nel nostro sangue non ci sono anticorpi contro le proteine virali. In questo caso, è probabile che non abbiamo contratto l’infezione. Ma potremmo anche essere in una fase precoce dell’infezione quando ancora l’organismo non ha prodotto gli anticorpi (cosiddetto “periodo finestra”). Inoltre, poiché la reale capacità di questi test di evidenziare tutti i casi con presenza di anticorpi non è stata ancora accertata in modo accurato, non possiamo escludere che in realtà gli anticorpi nel sangue ci siano ma il test non li ha evidenziati (cosiddetti “falsi negativi”). È evidente che in queste due ultime circostanze (finestra sierologica e falsi negativi) le persone potrebbero essere infette ed anche contagiose pur in presenza di un test negativo.

Se si colora solo la linea IgM, è probabile che il nostro organismo abbia prodotto IgM contro le proteine virali e che ci troviamo in una fase precoce della malattia. In questo caso, il tampone naso-faringeo è generalmente positivo. Abbiamo quindi contratto l’infezione e probabilmente possiamo trasmetterla ad altri. Anche in questo caso, tuttavia, è possibile che il test diventi positivo in presenza di anticorpi diretti verso proteine non appartenenti al SARS-COV-2 e che segnali quindi erroneamente la presenza di infezione in soggetti sani (cosiddetti “falsi positivi”).

Se si colorano entrambe le linee IgM e IgG significa che il nostro organismo probabilmente ha prodotto sia IgM sia IgG contro le proteine virali e che probabilmente ci troviamo in una fase intermedia dell’infezione. In questo caso, il tampone naso-faringeo può risultare positivo. Abbiamo quindi contratto l’infezione e probabilmente possiamo ancora trasmetterla ad altri.

Se si colora solo la linea IgG significa che il nostro organismo ha prodotto IgG contro le proteine virali e che le IgM sono già scomparse. Ci troviamo quindi probabilmente in una fase più avanzata dell’infezione oppure siamo già guariti. In questo caso, il tampone naso-faringeo può risultare già negativo ma, in qualche caso ancora positivo. Abbiamo quindi contratto l’infezione e non possiamo escludere di poterla ancora trasmetterla ad altri.

Sottolineiamo quindi che l’interpretazione del test richiede un’attenta valutazione anamnestica e clinica da parte di un medico.

Quali possono essere quindi le conseguenze di un ampio ricorso a questi test da parte di persone asintomatiche senza storia di contatti con casi conosciuti in ambito di laboratori privati?

1. Ad oggi, la maggior parte di queste persone risulterebbero negative al test, in gran parte perché non hanno ancora contratto l’infezione da coronavirus. Ma una parte potrebbe già aver contratto l’infezione ma non aver ancora prodotto anticorpi (finestra sierologica) e addirittura potrebbe già essere contagiosa. In questa fase dell’epidemia, le persone contagiate ma ancora in finestra sierologica sarebbero peraltro oltre la metà del numero complessivo dei contagiati: presupponendo che per ogni caso confermato ci siano stati 10 contagi sconosciuti ed una finestra sierologica di 10 giorni, le persone in Toscana in finestra sierologica sarebbero 28 mila sui 48 mila contagiati sconosciuti. Altri, come già detto, potrebbero aver già prodotto anticorpi specifici, non evidenziati dal test (falsi negativi). Un esito negativo al test, potrebbe comunque indurre a prestare meno attenzione a tutti quei comportamenti raccomandati per limitare la possibilità di trasmettere l’infezione ad altre persone, come lavarsi spesso le mani con sapone, mantenersi distanti o tossire/starnutire nella piega del gomito.
2. D’altra parte, una parte di queste persone risulterebbe invece positiva al test. Ammesso che le persone siano in grado di interpretare correttamente i risultati, cosa farebbero? Cosa dovrebbero fare? Mancano ad oggi indicazioni in proposito. Difficilmente però potremmo prescindere dal fare un tampone, almeno alle persone con IgM o IgM/IgG positive, per verificare o meno l’attuale contagiosità della persona, producendo quindi una contrasto rispetto alle indicazioni ministeriale di fare il tampone soltanto a casi sospetti e  andando ad aumentare ulteriormente la domanda in un settore dove l’offerta è tuttora carente. In ogni caso è quantomeno urgente che i protocolli sui percorsi territoriali prevedano chiare indicazioni in proposito.
3. E’ di fondamentale importanza sottolineare che l’offerta di test a pagamento da parte dei laboratori privati, al di fuori di un preciso accordo con l’istituzione pubblica, genera una discriminazione di accesso a questa prestazione, peraltro di dubbia utilità, nella popolazione, generando differenze di accesso sulla base di fattori socio-economici. Inoltre non può essere trascurato il fatto che, in caso di massivo ricorso a questi test potrebbe comportare, da una parte, una spesa out of pocket per una prestazione sanitaria non governata e dalla dubbia utilità ed una riduzione dell’introito fiscale grazie alla detrazione delle spese sanitarie, dall’altra un drenaggio di test da parte di strutture private in una situazione in cui l’offerta non sempre riesce a soddisfare la domanda del servizio sanitario che ha bisogno di questi test per condurre attività di screening in gruppi di popolazione ad alto rischio, a partire dagli operatori sanitari. Il Sistema Sanitario Regionale non può delegare una funzione di monitoraggio e controllo dell’epidemia a strumenti privi di validazione e distorti dalle modalità di accesso. Tutto ciò che serve per affrontare una epidemia fa parte dei livelli essenziali di assistenza che lo stato (la regione) deve garantire e non può accadere che l’accesso ad una prestazione essenziale possa dipendere da fattori indipendenti dal bisogno. I test sierologici sono al momento in fase di valutazione (e quindi la loro erogazione rischia di generare danni che ricadrebbero sul SSR) ed è pertanto necessario impedirne un’erogazione estemporanea e incontrollata.
4. Un ultimo aspetto di non secondaria importanza è l’impatto che questa operazione avrebbe sul SSR. In condizione di emergenza epidemica il sistema pubblico ha il dovere e l’onere di farsi carico di tutti gli aspetti legati all’epidemia, dalla gestione dell’informazione alle risposte da dare al diffondersi dell’epidemia. L’eventuale largo utilizzo di questi test erogati da strutture private difficilmente sarebbe accompagnato da una raccolta sistematica di informazioni sui risultati. A meno di non rendere obbligatoria la notifica dell’esecuzione dell’esame.

Esistono quindi almeno tre considerazioni che meritano attenzione e che costituiscono aspetti decisamente negativi dell’offerta dei laboratori privati di eseguire test rapidi:

1. La scarsa conoscenza del valore del test, anche per la presenza in commercio di diversi kit diagnostici.
2. L’effetto iniquo che questa offerta genera sulla popolazione.
3. La necessità di assicurare, in condizioni di emergenza, il controllo da parte del servizio pubblico di tutte le attività di gestione dell’epidemia.