5/10/2020
Andamento nazionale e toscano dei casi
Usciti dal periodo estivo, si assiste in Italia ad un aumento costante dei casi positivi rilevati e segnalati alla Protezione civile, che dopo essersi assestato per tutto il mese di settembre intorno ai 1.800 casi giornalieri, negli ultimi giorni ha preso una direzione sostenuta, superando i 2.500 casi giornalieri (vedi figura qui sotto).


Se guardiamo l’andamento per regione nell’ultimo mese, calcolando la variazione dei casi medi registrati nell’ultima settimana di settembre rispetto a quelli dell’ultima settimana di agosto, vediamo come i nuovi casi siano fortemente sostenuti dagli incrementi emersi in regioni che erano state poco o per niente colpite (se paragonate alle regioni del nord) dalla prima fase dell’epidemia: regioni come Campania (+160% da fine agosto a fine settembre), Sicilia (+205%), Liguria (+190%) e Lazio si sono affiancate numericamente a Lombardia, Veneto, Emilia Romagna, Piemonte, rendendo oramai la diffusione, per numeri assoluti, piuttosto uniforme sul nostro territorio. La tabella qui sotto evidenzia come la Toscana abbia avuto incrementi minori nell’ultimo mese rispetto alla media italiana e alle altre regioni, assestandosi progressivamente intorno ai 100 casi giornalieri, con una variazione percentuale pari al 40% tra le due settimane prese a riferimento. L‘incremento medio in Italia è stato del 70% circa nello stesso periodo.


La figura qui sotto rappresenta l’andamento dei casi positivi desunto dalla piattaforma casi messa a disposizione dall’Istituto superiore di sanità ed alimentata quotidianamente dagli operatori dei Dipartimenti di Prevenzione delle tre ASL toscane, che selezionando alcune informazioni dalle indagini epidemiologiche avviate una volta riscontrata una positività, permette, ad esempio, di analizzare la diffusione del Sars Cov-2 per data di effettuazione del tampone. Si osserva, almeno fino alla data disponibile ad oggi, un andamento piuttosto stabile, endemico, dell’epidemia all’interno della nostra regione.


Capacità di tracciamento: tamponi effettuati e casi testati
Sul rialzo dei casi ha giocato parzialmente un ruolo l’aumento dei tamponi effettuati a livello nazionale come a livello toscano. Da metà agosto i tamponi medi giornalieri si sono attestati in Italia attorno ai 100.000 (negli ultimi due gironi quasi 120.000) e di conseguenza anche i casi testati sono arrivati ad essere oltre 55.000 a livello nazionale. Ricordiamo che i tamponi effettuati erano pochi più di 40.000 durante la prima ondata.


Nella tabella qui sopra è possibile notare come le regioni con il maggiore rialzo delle positività siano anche quelle che hanno aumentato significativamente la propria capacità di effettuare tamponi da fine agosto a fine settembre: Sicilia + 94%, Campania +78%, Sardegna +67%. In questa graduatoria spicca il buon risultato della Toscana, che ormai ha portato la sua capacità a quasi 7.000 tamponi medi giornalieri durante il mese di settembre (4.000 casi testati) e che sotto la spinta delle richieste dei pediatri a dei medici di famiglia, a causa della riaperture delle scuole, sta ormai superando gli 8.000 tamponi al giorno.

Una buona misura per tenere sotto controllo la diffusione dell’epidemia è il rapporto tra positività riscontrate e casi testati ogni giorno. Purtroppo non è disponibile l’informazione su quanti casi testati siano risultati negativi, ma questo rapporto ci può fornire un’indicazione su quanto sia ampia la popolazione controllata e quanto più grande possa essere il contagio reale rispetto a quello osservato. Possiamo ipotizzare, in modo arbitrario, che il 5% di positivi su casi testati rappresenti la soglia oltre la quale la situazione rischia di diventare allarmante a causa del mancato tracciamento dei contatti dei casi positivi. La Toscana è intorno al 3% di positivi su casi testati (figura successiva), quasi un punto percentuale sotto la media italiana. I dati dei prossimi giorni ci diranno meglio in quale direzione stiamo andando.


Lo stato clinico ed i luoghi di esposizione
Se analizziamo lo stato clinico dei toscani positivi al Sars Cov-2 al momento in cui effettuano il tampone diagnostico la situazione è ormai stabile e, come vedremo più avanti, fortemente condizionata dall’abbassamento dell’età media dei soggetti.


Per quanto riguarda i positivi, oramai la quota di asintomatici e di pauci-sintomatici è stabile negli ultimi 4 mesi e mezzo e da agosto è sistematicamente sopra l’85%, gli stati lievi si assestano intorno al 10% e, nonostante gli eventuali peggioramenti che possono avvenire nel decorso della malattia, gli stati critici e severi nel complesso rimangono sostanzialmente stabili.

Per quanto riguarda i luoghi di esposizione, con la fine del periodo di vacanze la quota di soggetti importati dall’estero (rientri dalle vacanze o stranieri residenti che rientravano dal loro paese di origine) è passata dal 40% del periodo luglio/agosto a meno del 10% di settembre, quando si comincia a riaffacciare con forza il contesto familiare come principale luogo di esposizione, che rappresenta adesso più della metà dei soggetti positivi per i quali è possibile recuperare questa informazione.

L’andamento per età e l’andamento del contagio tra le popolazioni “fragili” e a maggior rischio: i giovani, gli anziani, gli stranieri
La figura qui sotto mostra come oramai l’età media si sia fortemente ridotta, posizionandosi durante i mesi di luglio ed agosto sotto i 40 anni e aumentando di poco a settembre. Non possiamo trarre conclusioni definitive, non disponendo dell’informazione su chi è stato testato in questi mesi, ma è probabile che in questi mesi molta della nostra capacità di tracciamento sia stata indirizzata prioritariamente verso la popolazione giovanile e successivamente alle età adulte ed anziane, spesso individuate come contatti all’interno dei nuclei familiari dei più giovani.

I casi in età scolare e la popolazione anziana
Molta enfasi è stata data alla riapertura delle scuole come possibile nuovo canale di diffusione dell’epidemia.

Va premesso che i primi casi positivi registrati in ambito scolastico nei giorni immediatamente successivi alla riapertura delle scuole – intorno al 15 settembre – potrebbero essersi infettati in altri luoghi nei giorni precedenti.

Dovremo aspettare la seconda settimana di ottobre per capire il possibile effetto di eventuali assembramenti verificatisi dentro la scuola. La mappa riportata qui sopra raffigura i circa 270 soggetti in età 3 – 19 anni, in età scolare quindi, che dal 15 di settembre sono risultati positivi.

La distribuzione geografica dei casi in età scolare è praticamente sovrapponibile a quella dei casi positivi espressi dalla popolazione generale, e quindi, come atteso, il contagio tende a propagarsi nelle zone a maggior densità abitativa: zona metropolitana dell’ASL Toscana centro e zona costiera dell’Asl Nord Ovest.

Più interessante è analizzare l’andamento dei tassi contagiosità confrontando i tassi d’incidenza per mese di epidemia nella popolazione in età scolare e nella popolazione sopra i 60 anni, quella che per tutto il primo periodo ha sostenuto il maggior carico dell’infezione in termini assoluti, e di conseguenza sulla propria salute. Com’è possibile vedere dalla figura precedente, i tassi all’inizio di marzo erano caratterizzati da un andamento tutto a sfavore della popolazione sopra i 60 anni: quasi 240 positivi per 100.000 over60, a fronte dei soli 21x100.000 under20. Progressivamente le linee si sono sovrapposte, grazie alla forte riduzione dell’incidenza nella popolazione più anziana, toccando entrambe alla fine del periodo di lockdown il valore più basso, per poi rialzarsi, seppur con minor intensità, in particolare tra gli under20, in coincidenza con il periodo estivo. I tassi a settembre sono stati pari a 80 positivi x100.000 under20 e 47,2 x100.000 over60, circa la metà. 

A questo andamento, come detto, può avere contribuito significativamente la strategia di tracciamento e test, che a fine estate si è maggiormente concentrata sui giovani e sugli stranieri di rientro dalle vacanze, questi ultimi peraltro più giovani mediamente della popolazione italiana, e successivamente sugli studenti in corrispondenza con le prime sindromi influenzali.

Di maggiore interesse è l’analisi per nazionalità. Nella prima fase dell’epidemia le comunità straniere più colpite in Toscana sono, in ordine decrescente di frequenza, quelle del Perù, Albania, e Romania, con percentuali sopra il 14%, seguite da quelle di India e Filippine. Nella seconda fase dal 1 giugno in poi, aumentano molto i casi nella comunità albanese e crescono quelle della Romania, Nigeria, Marocco e Senegal. Compaiono di più anche casi della comunità cinese, che non era stata colpita quasi per niente durante la prima fase, nonostante la forte rappresentatività demografica. 

 Riguardo allo stato clinico al momento del tampone tra gli stranieri si nota come le percentuali degli stati moderati, severi e critici sono pressoché inesistenti, ed anche quando si verificano dei ricoveri, una quota di questi sono quelli cosiddetti “sociali”, attivati per l’impossibilità di gestire appropriatamente l’isolamento domiciliare.

La gravità dei casi
Nel corso dei mesi una gran parte del dibattito mediatico della comunità scientifica si è incentrato sulla supposta diminuzione della gravità dei casi. Per prima cosa, sottolineiamo che la quota di soggetti sintomatici sulle positività totali è oramai stabilmente al 50% da mesi.

La percentuale, ovviamente, si abbassa ulteriormente se togliamo dal computo dei sintomatici la quota dei pauci-sintomatici: la percentuale di positivi con sintomatologia almeno lieve è pari al 15% circa nel corso dei mesi (dato non mostrato).

Si può desumere un ruolo di alcune delle terapie che sono state adattate, mutuate dalle cure di altre patologie, e che probabilmente da maggio in poi hanno evitato l’esito più grave.

La figura qui sopra ci presenta lo stato clinico degli over75enni positivi in Toscana, la popolazione che è andata in contro ai tassi d’infezione più alti nel corso di marzo, aprile e maggio, e che purtroppo ha pagato il prezzo più alto in termini di esiti gravi. La quota dei casi severi critici e dei deceduti è diminuita fortemente e progressivamente nel corso del tempo, riducendosi a meno del 20% nel mese di settembre.

Il grafico successivo spiega meglio la minor gravità incontrata dai casi positivi in Toscana e ci mostra la percentuale dei casi che durante il decorso della malattia hanno presentato un peggioramento clinico rispetto allo stato rilevato al tampone: questa quota passa dal 20% di marzo al 5% nei mesi di agosto e settembre. Seguire questo andamento nel corso dei tempo ci darà indicazioni, seppur indirettamente, anche sull’efficacia di nuove terapie.

Purtroppo la mancanza dei dati relativi alla carica virale del tampone non permette maggiori considerazioni, come anche l’assenza di altri parametri clinici non contenuti all’interno dei dati messi a disposizione dalla Piattaforma ISS.

Ricoveri
Per quanto riguarda i ricoveri per COVID-19, siamo arrivati intorno a 120 ricoverati in questo momento negli ospedali toscani, di cui un quarto in terapia intensiva. Ricordiamo che al momento del picco di aprile i degenti per COVID-19 erano circa 1.500, di cui 300 in TI. Siamo quindi ancora in presenza di un normale impegno delle risorse sanitarie ospedaliere, che in caso di necessità sono organizzate da tempo per aumentare il numero dei posti letti per COVID-19.

Come già riportato più volte, nonostante il rialzo dei contagi, la percentuale di malati COVID-19 che anno avuto bisogno di un ricovero, è scesa oramai fino a toccare il 5%.

E’ utile tenere una distinzione tra casi ricoverati sintomatici più gravi rispetto ai ricoverati in condizioni cliniche più lievi perché, come si può osservare dalla figura riportata qui sotto, si tende a ricoverare in questa fase anche una parte di casi (circa il 40%) il cui stato clinico non arriva ad essere severo. Questo è dovuto a un insieme di fattori: una parte delle positività emergono attraverso lo screening di preospedalizzazione per altre patologie, una parte riguarda soggetti che, seppur in condizioni lievi, non hanno probabilmente un luogo idoneo dove poter effettuare isolamento domiciliare. Infine, una parte dei ricoveri è destinata ad assistere in maggior sicurezza, ora che il sistema ospedaliero non è in sovraccarico, pazienti che in altri momenti sarebbero stati assistiti domiciliarmente. 

Decessi
Nel mese di settembre i decessi in Toscana sono stati in tutto 23 (0,8 al giorno), interrompendo la diminuzione avviata a maggio, quando le morti si erano ridotte di due terzi rispetto ad aprile, mese in cui si è registrato il nostro picco di mortalità.

Senza voler fare considerazioni sulla minore pericolosità del virus o su eventuali progressi terapeutici, argomenti per i quali al momento non ci sono evidenze scientifiche solide, già la diversa composizione anagrafica e clinica dei positivi può contribuire a spiegare in buona parte quanto osservato. L’età dei positivi si abbassa, in particolare grazie alla fortissima riduzione dei contagi tra gli anziani, e aumenta la capacità di intercettare casi asintomatici (circa due terzi dei nuovi casi). Questi due fattori, insieme, sicuramente contribuiscono a spiegare in buona parte la letalità quasi nulla del virus in questa fase.

Resta da tenere presente il tempo di latenza che mediamente trascorre dal contagio all’eventuale decesso, ma, per quanto detto sopra riguardo a età e stato clinico, è lecito attendersi però un graduale ma piccolo aumento dei decessi nel breve periodo. La situazione potrebbe cambiare se il contagio dovesse estendersi maggiormente nella popolazione e tornare a coinvolgere anziani e persone fragili (malati cronici, non autosufficienti, residenti in strutture sanitarie), più suscettibili al virus.

Il rischio (nel) futuro
Per provare a stimare, pur in maniera grossolana, cosa succederà nel prossimo mese, abbiamo messo a punto un indicatore che prova a stimare i decessi e i ricoveri attesi, sulla base delle caratteristiche dei positivi intercettati, analizzando le uniche informazioni in nostro possesso in maniera sistematica: sesso, età, patologie croniche e stato clinico al momento del tampone. Rappresenta ciò che possiamo aspettarci se il decorso della malattia per età, genere e le altre caratteristiche si dovesse mantenere simile a quello osservato nella prima fase dell’epidemia.

Non si tratta di una previsione, per la quale servirebbero informazioni più ricche e modelli più complessi, ma vuole rappresentare un'indicazione di massima sul numero di decessi e ricoveri che è lecito aspettarsi sulla base della casistica osservata tra i positivi al tampone.

La figura successiva mostra una sostanziale coincidenza tra osservati e attesi per quanto riguarda i ricoveri. A parità di casistica quindi la propensione al ricovero non varia nel tempo e questo può essere considerato un aspetto positivo di appropriatezza nel ricorso alle cure ospedaliere.

Si osserva invece un leggero guadagno, rispetto all’atteso, per i decessi. Non è possibile parlare di evidente riduzione del rischio (tenendo presenti i limiti dell’analisi), ma possiamo considerare in maniera positiva il fatto che i decessi osservati siano sempre leggermente inferiori a quelli attesi. E’ plausibile che una presa in carico, domiciliare e ospedaliera, più efficiente dei positivi a Covid-19, rispetto alla fase iniziale, stia contribuendo a limitare, almeno in parte, l’esito letale della malattia.

La sfida che ci aspetta nei prossimi 6-8 mesi, è quella di saper gestire una crescita attesa dei casi. Compito della popolazione è continuare a porre in essere comportamenti responsabili (mascherina al chiuso, evitare assembramenti e lavaggio delle mani, ma anche evitare per quanto possibile il contatto tra le generazioni più giovani con quelle più anziane). Se infatti, come ripetiamo sempre, il rischio zero non esiste, possiamo però fare in modo che la probabilità di contagio si riduca a livelli minimi.

Compito del servizio sanitario sarà invece quello di ampliare ulteriormente l’offerta dei tamponi, arrivando cosi a testare un numero maggiore di persone ogni giorno per tenere sotto controllo la diffusione. Entriamo nella stagione autunnale ancora in una situazione di equilibrio gestibile e all’orizzonte si affacciano alcune novità che potrebbero aiutare il sistema di sorveglianza, prima fra tutte l’introduzione dei tamponi rapidi nei luoghi di maggior affollamento come le scuole. Possiamo convivere con livelli medi di trasmissione nella popolazione generale, ma sarà fondamentale evitare che il virus si diffonda nuovamente all’interno degli ospedali e RSA, che furono nei mesi di marzo e aprile i luoghi di esposizione più colpiti dalla pandemia, registrando le conseguenze più gravi in termini di salute per le persone che vi erano ricoverate e ospitate. Questo potrà essere fatto prevedendo campagne di test periodiche su operatori sanitari e ospiti.

Mentre aspettiamo che arrivino vaccini e terapie efficaci (anticorpi monoclonali).


A cura di: Fabio Voller, Simone Bartolacci, Francesco Profili - ARS Toscana 



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