17/10/2020
Andamento dei casi e distribuzione geografica
L’andamento esponenziale nella progressione dei casi che avevamo iniziato ad osservare 15 giorni fa nella nostra regione si è confermato in tutta la sua forza in questo ultimo periodo. I positivi sono quasi quintuplicati nel corso dell’ultimo mese: erano 833 quattro settimane fa, poi 839, 1.901 e 3.992 nell’ultima settimana. I tamponi analizzati ormai si sono stabilizzati mediamente oltre i 10.000 giornalieri, con un calo contenuto delle analisi fatte durante il fine settimana.
L’Italia ha toccato ieri per la prima volta i 10.000 casi giornalieri, distribuiti piuttosto uniformemente tra le regioni, con Lombardia e Campania che evidenziano, per i numeri assoluti che le contraddistinguono, le situazioni di maggior criticità.




Una buona misura per tenere sotto controllo la diffusione dell’epidemia è il rapporto tra positività riscontrate e persone testate ogni giorno (esclusi cioè i tamponi di controllo per valutare le guarigioni). Questo rapporto può fornire un’indicazione su quanto sia ampia la popolazione controllata e quanto più grande possa essere il contagio reale rispetto a quello osservato. Quando si osserva una percentuale di positività tra il 5% e il 10% è ipotizzabile che non si stia più riuscendo a tracciare in modo efficace i contatti dei casi positivi e ci si stia concentrando maggiormente su chi ha sintomi, senza raggiungere le persone asintomatiche, che potenzialmente possono alimentare il contagio. Questo rapporto è arrivato oramai oltre l’8% per la Toscana ed oltre il 10% per l’Italia nella giornata di ieri.


Alcune informazioni a disposizione sul nostro portale (www.ars.toscana.it/covid19) e nei nostri approfondimenti sono attualmente incomplete per l’enorme difficoltà che gli operatori (gli stessi che effettuano i tamponi) stanno avendo nell’inserimento dei dati: sono circa 2.500 i casi mancanti, rispetto a quelli comunicati alla Protezione Civile, nel database della piattaforma casi messa a disposizione dall’Istituto Superiore di Sanità ed alimentata quotidianamente dagli operatori dei Dipartimenti di Prevenzione delle tre Asl toscane.

La diffusione geografica del contagio in Toscana non è uniforme e l’attuale incremento dei casi si differenzia dalla prima ondata per intensità (la prima ondata non ha mai raggiunto gli attuali valori giornalieri) e per distribuzione geografica (nella prima ondata i contagi seguirono un gradiente di maggiore forza dalla zona Nord Ovest verso la Centro metropolitana e poi nella Sud est).
La distribuzione geografica dei casi degli ultimi giorni sembra, infatti, essere meno sensibile alla densità demografica (maggiore presenza dei casi dove ci sono più abitanti). Se guardiamo ai casi degli ultimi 14 giorni (figura qui sotto) le zone socio sanitarie maggiormente colpite sono quelle della Valle del Serchio (oltre 400 casi x100.000 abitanti), e, con oltre 200 casi x100.000, il Valdarno, l’Alta Val d’Elsa, la Val di Chiana Aretina,  l’Alta Val di Cecina, l’Empolese Valdarno, la Pratese, l’Aretina (con aggiunta delle ex zone del Casentino e della Valtiberina).


Età, genere e stato clinico
L’età media dei casi si è spostata intorno ai 43 anni, con un bilanciamento tra i due generi, colpiti praticamente in egual misura dal contagio. La quota degli ultra 65 anni sta tornando a salire, e rappresenta quasi un quarto casistica dei contagiati attuali.
Per quanto riguarda i casi in età scolare, nel periodo 15 settembre-15 ottobre sono stati 939, il 12% dei casi positivi emersi. 


Ricordiamo che non si tratta necessariamente di positivi rilevati in ambito scolastico, che sono molti meno secondo le segnalazioni dei plessi scolastici ai Dipartimenti di Prevenzione delle ASL, ma positivi in età scolare, che quindi possono scontare le percentuali di abbandono dopo l’età dell’obbligo. La distribuzione geografica è molto simile a quella osservata nella figura precedente, relativa ai positivi di tutte l’età.

Più interessante è analizzare l’andamento dei tassi contagiosità confrontando l’andamento dei tassi d’incidenza giornalieri nella popolazione in età scolare (<20 anni) e sopra i 60 anni, quella che per tutto il primo periodo ha sostenuto il maggior carico dell’infezione in termini assoluti e di conseguenze sulla propria salute. 
Nella popolazione over60, durante la prima quindicina di ottobre, si è tornati ad osservare tassi di incidenza medi giornalieri più alti, anche se ancora inferiori al picco di marzo, dopo che da maggio a settembre eravamo riusciti a mantenere questi valori vicini o pari a 0. Spicca poi l’impennata dei tassi di incidenza osservati tra gli under20, che lasciano ipotizzare un’enorme sottostima dei contagi in questa fascia d’età durante la prima ondata, probabilmente a causa della minor disponibilità di tamponi (destinati quindi principalmente ai casi sintomatici) e della maggior presenza di asintomatici o di casi sintomatici che si risolvevano clinicamente in pochi giorni tra i ragazzi.
Ricordiamo che l’incidenza tra gli over60, rispetto a quella tra i giovani, ha ovviamente una ricaduta maggiore sia in termini di salute che in termini di numero di contagiati. Gli over60 sono, infatti, il doppio degli under20 nella popolazione toscana: circa 1 milione e 200mila rispetto ai 620mila under20.


A questo andamento, inoltre, può avere contribuito significativamente la strategia di  tracciamento e test, che nel periodo di fine estate si è maggiormente concentrata sui giovani e sugli stranieri di rientro dalle vacanze, mediamente più giovani della popolazione italiana autoctona, e, successivamente ed in modo sempre più significativo, sugli studenti in corrispondenza delle prime sindromi influenzali e simil-influenzali.

Se analizziamo lo stato clinico dei toscani positivi al Sars Cov-2 al momento in cui effettuano il tampone diagnostico la situazione, nonostante il grande incremento dei casi, e ricordando ancora l’incompletezza delle informazioni che caratterizza i casi emersi negli ultimi 4 giorni, è ormai stabile e, la somma dei casi con stato clinico asintomatico o pauci sintomatico è stabilmente da mesi intorno all’85%.


Per quanto riguarda i luoghi di esposizione, l’ambito familiare e quello lavorativo tornano ad essere quelli maggiormente presenti, anche se, purtroppo, negli ultimi 10 giorni il virus si è riaffacciato all’interno di alcune RSA, causando immediatamente forti conseguenze di salute per i loro ospiti.

Ricoveri e decessi 
Ma veniamo ai dati più importanti, quelli di ricovero, che hanno maggior peso nel ri-orientare le azioni di contenimento che dovranno essere adottate in futuro. Ricordiamo che parliamo del saldo tra nuovi ricoveri e dimissioni, cioè dei posti letto occupati, e non delle nuove. Negli ultimi giorni stiamo assistendo, con circa 10 giorni di scostamento rispetto all’emersione dei casi, ad un incremento quasi esponenziale anche dei ricoverati. 
Nelle ultime 4 settimane i ricoveri Covid si sono triplicati: sono 359 le persone attualmente ricoverate nei reparti Covid, erano 170 una settimana fa e 111 quattro settimane fa. 
Nello stesso periodo le terapie intensive sono passate da 24 ricoverati a 30, fino ai 51 attuali, l’incremento in questo caso è meno repentino.
Ricordiamo che al momento del picco di aprile i degenti per COVID-19 erano circa 1.500, di cui 300 in TI. Siamo quindi in presenza di un progressivo aumento delle risorse sanitarie ospedaliere, impegnate, che sono costrette ad  aumentare di nuovo il numero dei posti letti per pazienti COVID-19. 
L’età media dei ricoverati sta tornando ad essere sovrapponibile a quella della prima ondata e nelle ultime due settimane è tornata ad essere intorno ai 64 anni (vedi figura qui sotto).


E’ utile tenere una distinzione tra casi ricoverati sintomatici più gravi rispetto ai ricoverati in condizioni cliniche più lievi perché ancora adesso si tende a ricoverare anche una parte di casi (circa il 30%) il cui stato clinico non arriva ad essere severo. Le informazioni che provengono dai clinici ospedalieri parlano di una minore presenza di polmoniti intersistaziali ma di un incremento di persone che hanno bisogno di terapie di supporto (ossigeno e farmaci). 

Decessi
I decessi sono ancora l’unico dato che non sta subendo repentini mutamenti, anche se a livello italiano i numeri stanno tornando a crescere e ci aspettiamo che, anche se in misura minore rispetto alla media italiana, lo facciano anche in Toscana a causa del maggior impegno dei casi Covid sulle strutture ospedaliere.

Nelle ultime 4 settimane i decessi in Toscana sono stati 14, 8, 9 e 4, in tutto 35 (1,2 al giorno), interrompendo la diminuzione avviata a maggio, quando le morti si erano ridotte di due terzi rispetto ad aprile, mese in cui si è registrato il nostro picco di mortalità. 
Resta da tenere presente il tempo di latenza che mediamente trascorre dal contagio all’eventuale decesso, ma, per quanto detto sopra riguardo ai numeri in aumento delle ospedalizzazioni, è lecito attendersi però un graduale ma piccolo aumento dei decessi nel breve periodo. La situazione potrebbe cambiare se il contagio dovesse estendersi maggiormente nella popolazione e tornare a coinvolgere anziani e persone fragili (malati cronici, non autosufficienti, residenti in strutture sanitarie), più suscettibili al virus come anche in Toscana abbiamo evidenziato con la diffusione all’interno di alcune RSA.
La letalità (percentuale dei deceduti sui casi positivi) continua a scendere molto repentinamente, fortemente influenzata dall’emersione di un numero consistente dei casi. 
Ovviamente ricordiamo che la stima dei contagiati è molto approssimativa, per il numero di asintomatici non tracciati, la letalità reale è, quindi, sicuramente ancora più bassa. 


Per concludere questa rapida carrellata dei principali dati ricordiamo, ancora una volta, alcune azioni che vanno intraprese immediatamente sui territori dal punto di vista del controllo sanitario: agire immediatamente sul tracciamento portando la nostra capacità di effettuare i tamponi verso i 20.000 al giorno. A questo potrà contribuire sia il dimezzamento previsto dalla circolare del ministero della salute che ha portato ad un solo tampone di controllo la verifica della negatività, sia l’immediato inserimento dei test rapidi con utilizzo in comunità omogenee come scuola, RSA, carceri ed operatori sanitari. 
Ipotizzare forme di lock down locale su singoli o gruppi di comuni che stanno vivendo adesso maggiormente la recrudescenza dell’infezione.
Riorganizzare prontamente reparti e percorsi Covid all’interno dell’ospedale perché l’andamento della curva dei ricoveri degli ultimi giorni fa intravedere una veloce escalation di occupazione degli ospedali. Questo potrà essere fatto anche attraverso l’implementazione di strutture a bassa intensità per la cura di chi presenta sintomi Covid lievi, ma non ha un luogo sicuro dove effettuare isolamento domiciliare, o utilizzati come fine del percorso di cura ospedaliero degli stati clinici più gravi.
Per la popolazione generale è doveroso ricordare di evitare luoghi con assembramenti, portare sempre la mascherina secondo le nuove disposizioni del dpcm, lavarsi spesso le mani, ed evitare ridurre il più possibile l’incontro intergenerazionale, specialmente in caso di grandi anziani in condizioni di salute più fragili.

A cura di: Fabio Voller, Francesco Profili, Simone Bartolacci, Marco Santini

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