28/11/2020
Facciamo il punto della situazione della diffusione dell’epidemia di Sars-Cov2 in Toscana, dopo due settimane dal posizionamento della Toscana in zona rossa (15 novembre 2020), secondo il sistema di monitoraggio voluto dal Ministero della Salute.

La nostra regione aveva, proprio nei giorni precedenti al posizionamento nella zona rossa, potenziato il personale dedicato al tracciamento dei casi positivi (3 centrali operative con circa 500 nuovi tracciatori), agito per implementare i posti letto ospedalieri e gli alberghi sanitari dedicati ai positivi Covid19 e, negli ultimi giorni, ha anche siglato accordi per l’esecuzione di tamponi rapidi antigenici (aumentati costantemente nelle ultime settimane) da parte di medici e pediatri di famiglia, per cercare di ampliare ancora la tempestività della diagnosi e la platea di soggetti da testare.

Nelle ultime due settimane è sceso leggermente il numero giornaliero di persone testate per la prima diagnosi con tampone molecolare, mentre parallelamente è aumentato il numero dei tamponi destinati al controllo dei soggetti già positivi per verificarne la guarigione. Nella settimana appena trascorsa sono state poco più di 45mila (6.435 al giorno, contro le 8.226 della settimana precedente e le 8.374 di due settimane fa) le persone testate a fini diagnostici. Contestualmente è però aumentato progressivamente il numero di tamponi antigenici rapidi giornalieri, che hanno raggiunto poco meno di 3mila test al giorno. Ricordiamo che questi test non sono sufficienti ad individuare il contagio, la persona che risulta positiva è infatti indirizzata al tampone molecolare di conferma, ma certamente contribuiscono allo screening della popolazione. Sommandoli ai tamponi molecolari diagnostici, siamo quindi attualmente poco sotto le 10mila persone testate ogni giorno per individuare il virus Sars Cov2. A questi numeri si aggiungono circa 9mila tamponi di controllo giornalieri (destinati a positivi in attesa di negativizzarsi), arrivando così a un totale di circa 20mila test al giorno. Nell'ultima settimana la nostra regione ha testato con primi tamponi diagnostici 173 persone ogni 100mila abitanti, in linea con la media nazionale, mentre nelle settimane precedenti aveva sempre mantenuto una maggior propensione allo screening nella popolazione (figura 1). 

Figura 1. Persone testate ogni giorno per 100mila abitanti. Media su 7 giorni. Toscana e Italia.

Secondo i dati dell’ultima settimana, siamo l’8° regione per numero di persone testate sulla popolazione. È il Lazio a guidare questa graduatoria, con 368 testati giornalieri ogni 100mila abitanti, seguito da Molise (322 per 100mila) e Basilicata (297 per 100mila).

La buona notizia è che nella settimana appena conclusa abbiamo osservato un netto calo dei nuovi positivi nella nostra regione, che dai 2.365 casi giornalieri medi della settimana precedente sono scesi a 1.366 negli ultimi 7 giorni. Sono stati 37 i nuovi positivi giornalieri ogni 100mila abitanti in Toscana, contro i 46 per 100mila in Italia (figura 2). Il calo è stato maggiore di quello osservato in Italia, se rapportato alla popolazione residente. La Toscana ha fatto registrare una diminuzione del 42% rispetto alla settimana precedente (-19% in Italia), seconda solo alla Valle d’Aosta (-47%). Tutte le regioni italiane sono in diminuzione nel confronto tra l’ultima e la penultima settimana, ad eccezione della Basilicata (+1%) e della Puglia (+10%).

Figura 2. Nuovi positivi giornalieri per 100mila abitanti. Media su 7 giorni. Toscana e Italia.

La percentuale di positivi tra le persone testate con tamponi diagnostici è scesa al 21% nell’ultima settimana in Toscana, dopo aver raggiunto il picco del 29% in quella precedente. In Italia si attesta poco sopra al 26%. Non rientrano in questo calcolo i tamponi rapidi antigenici, per i quali al momento non conosciamo l’esito (negativo o positivo confermato da tampone molecolare) e questo limita anche il confronto tra regioni, avendo ognuna politiche diverse per l’esecuzione di questi test.

Questa diminuzione si è osservata più o meno su tutto il territorio regionale (-42% di nuovi positivi rispetto alla settimana prima). Ricorrendo al livello di rischio basato sull’incidenza di nuovi casi e l’andamento in aumento o diminuzione rispetto alla settimana precedente, negli ultimi 7 giorni tutte le zone socio-sanitarie toscane sono uscite dal livello di rischio massimo, individuato da un’alta incidenza (>200 casi settimanali ogni 100mila abitanti) e trend in forte aumento (>50% rispetto a settimana precedente) e alcune zone sono scese nel livello più basso (figura 3). Le zone meridionali sono le prime ad essersi riportate su livelli di rischio minimo. Come abbiamo sempre riportato, infatti, in questi territori l’epidemia ha colpito meno duramente fin dall’inizio, anche se nelle settimane precedenti avevamo osservato alti livelli di contagio anche nelle provincie di Livorno, Siena e Grosseto.

Figura 3. Diffusione dell’epidemia per zona. Classificazione del rischio. Toscana.


L’età media dei nuovi contagiati dal Sars Cov 2, dopo il forte abbassamento nei mesi estivi, ha ripreso ad aumentare settimana dopo settimana, raggiungendo i 48,5 anni negli ultimi 7 giorni, rispetto ai 40,6 anni medi di inizio settembre.  

L’aumento dell’età media, più che all’incremento dell’incidenza tra gli anziani (che si mantengono invece stabili o in diminuzione nell’ultima settimana), è dovuto alla forte diminuzione dei nuovi contagi nelle fasce d’età giovanili (dai 14 ai 24 anni soprattutto), come rappresentato in figura 4. Già dalla prima settimana di novembre, infatti, i nuovi positivi in queste fasce d’età hanno subito una forte diminuzione, a causa (o grazie) all’introduzione della didattica a distanza (24 ottobre), all’interruzione delle attività extra-scolastiche e sportive e alla contestuale chiusura dei locali serali, mentre gli altri trend hanno continuato lentamente a salire, fino alla diminuzione osservata dell’ultima settimana. Come detto, la buona notizia è rappresentata dalla diminuzione dell’incidenza anche tra gli over65 e gli over85, che sappiamo essere i più suscettibili alle manifestazioni cliniche più severe del virus.

Figura 4. Nuovi positivi settimanali per classe d’età. Valori per 100mila abitanti. Toscana.

La forte diminuzione dei giovani contagiati, rispetto agli anziani, contribuisce a spiegare l’andamento della casistica dei nuovi postivi per stato clinico più grave (da asintomatico al decesso) manifestato durante il decorso della malattia (figura 5). Le persone che restano totalmente asintomatiche durante tutto il periodo dalla positività alla negatività al tampone si attestano nelle ultime due settimane intorno al 50%, dopo aver raggiunto valori superiori al 60% ad ottobre, quando molti contagiati provenivano dalle fasce d’età degli adolescenti e dei giovani under30. Come detto più volte, in queste fasce d’età è molto meno probabile sviluppare sintomi, per di più severi. In generale la riduzione degli asintomatici è stata comunque compensata da un aumento della casistica che ha manifestato sintomi lievi, piuttosto che da quella con stato almeno severo.

Figura 5. Nuovi positivi settimanali per stato clinico più grave raggiunto durante la malattia. Valori %. Toscana.

Per quanto riguarda gli ospedali, sembra che la nostra regione abbia superato il picco di questa seconda ondata e da alcuni giorni le persone ricoverate in reparti Covid hanno cominciato a diminuire (figura 6). Le terapie intensive, al loro giorno di picco, hanno raggiunto i 298 posti letto occupati, lo stesso numero raggiunto al picco di inizio aprile scorso. I ricoverati totali hanno invece raggiunto i 2.101 posti letto occupati, contro i 1.437 di aprile (+46%). 

Durante la prima ondata ci vollero circa due mesi, da inizio aprile a inizio giugno, per vedere scendere sotto i 100 i ricoverati in reparti Covid in Toscana, effetto per lo più dei 70 gg passati in lockdown dall’11 marzo. È difficile fare ipotesi sui tempi della nuova riduzione che caratterizzerà la seconda ondata, perché la pressione sugli ospedali dipende non solo dall’andamento che avrà l’epidemia dei casi nelle prossime settimane, ma anche dalla durata delle degenze dei ricoverati, che in questa seconda fase sembrano mediamente più brevi della prima, grazie probabilmente alla maggior tempestività dei ricoveri, che contribuisce alla minor severità, e all’efficacia di alcune terapie in grado di evitare il ricorso alla terapia intensiva.

Figura 6. Ricoverati Covid19 prevalenti, per reparto. Toscana.

Attualmente la Toscana ha 52 ricoverati in reparti Covid ogni 100mila abitanti, contro i 62 per 100mila in Italia, 12esima regione in Italia. La regione con più ricoverati, rispetto alla popolazione residente, è il Piemonte con 122 posti letto occupati ogni 100mila abitanti, seguito dalla Val d’Aosta (115 per 100mila) e dalla Lombardia (87 per 100mila) (figura 7). Come detto nelle settimane scorse, questa seconda ondata ha comportato una maggior pressione sugli ospedali in tutte le regioni italiane, ad eccezione di quelle settentrionali, che già a marzo-aprile avevano avuto livelli di ospedalizzazione molto alti.

Figura 7. Ricoverati Covid19 prevalenti per 100mila abitanti, per reparto. Regioni.

Cominciano ad aumentare notevolmente anche le persone guarite, essendo ormai passate diverse settimane dall’inizio della seconda ondata. Sono state mediamente 2.358 ogni giorno durante l’ultima settimana, rispetto alle 1.784 di quella precedente e alle 810 di due settimane prima. Oltre al tempo che passa, hanno inciso poi anche le modifiche nei criteri di individuazione delle guarigioni. È sufficiente adesso un solo tampone negativo o 21 giorni trascorsi dalla prima positività per essere considerati guariti e, come detto, la regione si mantiene stabile su circa 9mila tamponi molecolari di controllo giornalieri.

Tutto ciò sta contribuendo a snellire le procedure e far abbassare il numero di toscani attualmente positivi. Stanno infatti progressivamente diminuendo le persone ancora positive al Sars Cov 2, scese a 46.531 dopo aver raggiunto il picco massimo di 54.152 il 17 novembre (figura 8).

Figura 8. Andamento dell’epidemia Covid19. Toscana.

Come atteso, sulla base dell’andamento dell’epidemia delle settimane precedenti, continua la crescita dei decessi settimanali osservati. Durante l’ultima settimana in Toscana abbiamo avuto mediamente 56 deceduti ogni giorno (a marzo-aprile non superammo praticamente mai i 30 decessi giornalieri). L’età media dei deceduti nell’ultima settimana è stata di poco superiore agli 83 anni, dal 10 ottobre in poi ha oscillato da 82,3 anni a 84,8 anni nella settimana in cui ha raggiunto il valore più alto.

L’impatto di questa seconda ondata sulla mortalità è quindi decisamente maggiore in Toscana. Anche se per avere un dato confrontabile dovremo attenderne la conclusione, sono 1.375 i deceduti per Covid19 dal 1° settembre a oggi, mentre erano stati 1.141 in tutto da marzo ad agosto. Come per gli ospedali, anche l’impatto della mortalità è maggiore nelle regioni che nella prima fase erano state probabilmente preservate dal lockdown nazionale, che aveva fatto sì che i decessi nazionali provenissero da poche regioni del Nord, Lombardia principalmente.

I deceduti sono cominciati ad aumentare gradualmente dalla seconda parte di ottobre, come atteso a distanza di circa due settimane dall’impennata dei contagi, e hanno raggiunto il valore di 1,5 decessi giornalieri ogni 100mila toscani nell’ultima settimana, a fronte dell’1,2 per 100mila in Italia (figura 9). La Toscana è 10° in Italia per mortalità totale dall’inizio dell’epidemia, con 67 deceduti ogni 100mila abitanti, a fronte di una media italiana di 89 per 100mila La Val d’Aosta è la regione con la mortalità più alta (se rapportata alla popolazione residente), con 240 deceduti ogni 100mila abitanti, seguita da Lombardia con 213 decessi per 100mila abitanti e Liguria (151 per 100mila).

Figura 9. Deceduti Covid19 giornalieri per 100mila abitanti. Media su 7 giorni. Toscana e Italia.

La Valle d’Aosta è la regione che nell’ultima settimana ha fatto registrare il valore più elevato in Italia, con 2,7 deceduti giornalieri ogni 100mila abitanti, seguita dalla P.A. di Bolzano e Friuli (2 per 100mila) e dal Piemonte (1,8 per 100mila).

Rispetto alla settimana precedente, in Toscana i decessi sono aumentati mediamente del 20%, contro il +15% in Italia. Tra le regioni con gli incrementi più elevati troviamo Abruzzo e Friuli (+65%), Puglia (+59%) e Campania (+32%).

Conclusioni
L’aumento dei tamponi, ma soprattutto l’entrata in funzione delle tre centrali di tracciamento volute dalla Regione Toscana, hanno finalmente riportato completamente sotto controllo la tracciatura dei casi. Ora che la numerosità dei casi scenderà più decisamente, potremo tornare a concentrarci maggiormente anche sul tracciamento dei contatti dei nuovi positivi e questo auspicabilmente comporterà una ulteriore forte diminuzione della circolazione dell’epidemia. Ricordiamo che la maggiore organizzazione del tracciamento, parallelamente alle restrizioni di movimento, ha portato la nostra regione a sperimentare la maggiore riduzione dei tassi di positività nell’ultima settimana.

Come detto, il numero delle persone testate sta parzialmente diminuendo, complice l’elevato numero di tamponi destinati al controllo delle persone già positive per la certificazione della loro avvenuta guarigione. Anche la percentuale di casi positivi sui tamponi diagnostici (primi test a soggetti mai positivi) diminuisce in maniera significativa, ma probabilmente meno rapidamente di quello che potremmo aspettarci, poiché i test antigenici per lo screening di prima diagnosi, che cominciano ad essere quasi 3mila ogni giorno, non sono considerati al denominatore, con tutti i tamponi eseguiti (almeno sommando tutti i casi negativi al test antigenico), nel calcolo del rapporto tra positivi e testati.

Finalmente si comincia ad apprezzare anche la diminuzione del numero dei ricoverati: nelle terapie intensive molto più lentamente, visti i tempi di degenza mediamente più lunghi (anche se si apprezza un piccolo segno negativo in questa settimana), mentre è più sensibile la diminuzione riscontrata per i ricoverati totali in area Covid. Sulla riduzione ha un impatto ovviamente il ritmo delle nuovi ammissioni, fortemente rallentato rispetto alle settimane precedenti grazie alla diminuzione dei nuovi positivi, ed il numero delle dimissioni, che riguarda ovviamente persone contagiate settimane fa, guarite ma anche purtroppo decedute.

Il numero di decessi purtroppo rappresenta ancora il punto dolente: oramai è chiaro a tutti che il trend dei deceduti segua quello dei nuovi positivi con circa 2-3 settimane di ritardo. Naturalmente speravamo che la sua ampiezza complessiva fosse minore, e sul fenomeno della mortalità dovremo riflettere ancora a lungo per capire quali fattori incidano sull’elevata variabilità della mortalità da regione a regione e da paese a paese. Ma ci dobbiamo rassegnare al fatto che i deceduti rimangano su questi livelli ancora per una settimana almeno, prima di cominciare a diminuire.

Infine qualche ragionamento sul futuro che ci attende. Continuiamo ad osservare l’accelerazione verso il basso delle curve dei casi e dei ricoveri, cercando di prevedere quale sarà il livello del contagio prima di affrontare gli effetti delle riaperture dovute al passaggio di colore, compresa quella delle scuole superiori, che avverranno a partire probabilmente da gennaio. 

Dobbiamo pensare che nel nuovo anno, prima che terapie e vaccini - che dovranno essere testati e sicuri - possano essere messi a disposizione della popolazione, potremo andare in contro ad un nuovo aumento dei casi. Sarà quindi importante riaprire le attività con il più basso numero possibile di contagi (che ovviamente non potranno essere quelli pre-estivi) e con la stessa organizzazione che è stata implementata nell’ultimo mese e mezzo dalla Regione Toscana: tracciamento, ampliamento dell’offerta dei test antigenici da utilizzare in setting specifici, RSA e scuole innanzitutto (senza dimenticare il ruolo importante che potrebbe avere per quest’ultimo ambito l’auspicato potenziamento dei trasporti), alberghi sanitari Covid e strutture di cure intermedie.

Va ricordato quindi che le “libertà” che verranno riconquistate dovranno essere gestite dalla popolazione con i comportamenti individuali di maggiore responsabilità che sono stati adottati negli ultimi due mesi: mascherina, distanziamento e igiene delle mani. Poter arrivare all’estate con minori limitazioni possibili dipende molto, a questo punto, dai nostri comportamenti.

 

A cura di  F. Profili, S. Bartolacci, M. Santini, F. Voller - Agenzia regionale di sanità della Toscana


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