28/5/2021

I volumi degli interventi effettuati per operatore nel corso del 2020

La pandemia da SARS-CoV2 fin dall’inizio a marzo 2020 ha comportato la riduzione dell’offerta di alcune prestazioni negli ospedali. In particolare, durante la prima ondata della pandemia sono state sospesi gli interventi di chirurgia programmata differibile (ordinanza n. 8 del 6 marzo 2020). Questo ha avuto importanti impatti nel numero di interventi chirurgici erogati, con riduzioni del 60% nei mesi di marzo, aprile e maggio 2020. 

Figura 1: Ricoveri chirurgici programmati 
Di interesse è dunque valutare questo fenomeno alla luce del legame tra numero di interventi e i relativi esiti. Il DM del 2 aprile 2015 n. 70 “Regolamento recante definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all'assistenza ospedaliera” afferma l’importanza di introdurre il criterio dei volumi di attività in relazione agli esiti per valutare le opzioni di razionalizzazione della rete ospedaliera.

Questa scelta mira a garantire l’erogazione delle prestazioni ospedaliere in condizioni di efficienza e sicurezza, ovvero in strutture dove può essere dunque garantita disponibilità di elevate competenze e tecnologie innovative e ampia expertise dei team operatori sulle procedure effettuate

Il tema della relazione tra volume ed esito per singolo operatore è stato ampiamente discusso in letteratura: l’associazione tra volumi di procedure erogate e esiti per ospedale può in alcuni casi essere legata proprio a esperienza e competenza del singolo operatore chirurgico (Birkmeyer JD, 2003).

In Italia (Amato, 2017) è disponibile una revisione delle prove scientifiche in letteratura e un’analisi delle evidenze empiriche sui dati nazionali; da tale studio emerge un’associazione tra volumi per primo operatore ed esiti statisticamente significativa per i seguenti interventi chirurgici: protesi di ginocchio; protesi di anca; isterectomia; interventi per tumore al colon; interventi per tumore al retto; interventi per tumore alla mammella; interventi per tumore alla prostata; interventi per tumore allo stomaco; interventi per tumore al pancreas; aneurisma non rotto dell’aorta addominale. Con la revisione dei contenuti della SDO del 2017 (GU n. 31 del 7-2-2017) è stata introdotta la rilevazione dei riferimenti dei primi tre operatori chirurgici, informazione compilata in modo esaustivo in Toscana. Questa riforma consente la stima del numero di interventi per operatore chirurgico.

Per alcune procedure è di seguito riportata un’analisi dei volumi per ospedale e per primo operatore nel 2020 a confronto con il 2019 in Toscana. Con riferimento alle procedure identificate nel 2020 si assiste ad una generale diminuzione del numero di interventi effettuati, rispetto all’anno precedente (figura 2). Le diminuzioni più significative riguardano gli interventi per tumore allo stomaco (-20,4%), protesi di ginocchio (-19,5%), aneurisma non rotto dell’aorta addominale (-18,2%) e tumore del colon (-16,2%). Solo per il tumore del pancreas è stato registrato un aumento del numero di interventi eseguiti (+4,8%).

Figura 2: Volumi di prestazioni erogate, 2019-2020, Toscana

A fronte di questa forte diminuzione del numero di interventi rimane pressoché invariato il numero di ospedali in cui sono stati eseguiti questi interventi, seppur con una lieve diminuzione (tabella 1).

Tabella 1: Interventi, ospedale e numero di primi operatori e variazioni percentuali, 2019-2020, Toscana

Il numero di primi operatori che hanno operato nel 2020 è inferiore a quello dell’anno precedente per tutte le procedure considerate. Le maggiori variazioni percentuali riguardano gli interventi di: tumore allo stomaco (-19,5%), protesi di ginocchio (-17,1%), tumore alla mammella (-13,8%) e isterectomia (-11,2%).

Per il tumore al pancreas il 32,2% degli interventi sono effettuati da un solo operatore; tale percentuale scende al 10,3% per aneurisma non rotto dell’aorta addominale.

Le percentuali di operatori chirurgici che operano in più centri sono molto differenti a seconda dell’intervento eseguito: si va dall’1,7% per l’aneurisma non rotto dell’aorta addominale al 42,5% per il tumore al pancreas (tabella 2).

Tabella 2: Percentuali di operatori che erogano prestazioni in differenti ospedali, 2020, Toscana In figura 3 sono riportate le numerosità di interventi per operatore nel 2020. Per alcuni degli interventi considerati la maggior parte dell’attività è stata effettuata da un numero ridotto di operatori. In particolare con riferimento all’attività protesica e agli interventi a colon, retto, prostata e stomaco meno del 60% degli interventi viene effettato da chirurghi che nell’anno hanno effettato un numero di interventi superiore ai limiti identificati dalla review di letteratura di Amato, 2017. Invece per quanto riguarda l’isterectomia, gli interventi per aneurisma dell’aorta addominale, e l’oncologia della mammella e pancreas la quota di chirurghi che effettuano un numero elevato di interventi (con riferimento a Amato, 2017) sale a un terzo e copre oltre l’80% della casistica. La quota di interventi effettuata da operatori sopra soglia è più alta nel caso di operatori che esercitano in differenti ospedali nell’anno (figura 4).

Figura 3: Numero di interventi effettuati per operatore, 2020, Toscana




Figura 4: Percentuali di interventi effettuati da operatori sopra soglia verso percentuali di operatori che operano in più ospedali, 2020, Toscana

Alla riduzione nel numero di interventi erogati nel 2020 rispetto al 2019 corrisponde una parallela diminuzione del numero di primi operatori che nell’anno hanno effettuato questi interventi, in particolare per la chirurgia protesica e isterectomia. Una quota elevata della procedura viene effettuata da operatori che nell’anno fanno un numero ridotto di interventi. Questa percentuale migliora ne caso di operatori che hanno operato in differenti strutture.

Riferimenti bibliografici

• Ordinanza n.8 del 6 marzo 2020, Ulteriori Misure per la prevenzione, e gestione dell’emergenza epidemiologica da COVID-19.

• MINISTERO DELLA SALUTE, DECRETO 7 dicembre 2016, n. 261, Regolamento recante modifiche ed integrazioni del decreto 27 ottobre 2000, n. 380 e successive modificazioni, concernente la scheda di dimissione ospedaliera. (17G00015), (GU n. 31 del 7-2-2017)

• Birkmeyer JD, Stukel TA, Siewers AE, Goodney PP, Wennberg DE, Lucas FL. Surgeon volume and operative mortality in the United States. N Engl J Med. 2003 Nov 27;349(22):2117-27. doi: 10.1056/NEJMsa035205. PMID: 14645640.

• Amato L, Fusco D, Acampora A, Bontempi K, Rosa AC, Colais P, Cruciani F, D'Ovidio M, Mataloni F, Minozzi S, Mitrova Z, Pinnarelli L, Saulle R, Soldati S, Sorge C, Vecchi S, Ventura M, Davoli M. Volume and health outcomes: evidence from systematic reviews and from evaluation of Italian hospital data. Epidemiol Prev. 2017 Sep-Dec;41(5-6 (Suppl 2)):1-128. English, Italian. doi: 10.19191/EP17.5-6S2.P001.100. Erratum in: Epidemiol Prev. 2018 May-Aug;42(3-4):199. PMID: 29205995.