26/11/2021
In Italia, la raccolta sistematica dei dati sui casi di sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS) è iniziata nel 1982 e nel giugno 1984 è stata formalizzata in un sistema di sorveglianza nazionale attraverso il quale vengono segnalati i casi di malattia diagnosticati dalle strutture cliniche del Paese. Con il decreto ministeriale del 28 novembre 1986 (Gazzetta ufficiale n. 288 del 12 dicembre 1986), l’AIDS è divenuta in Italia una malattia infettiva a notifica obbligatoria, ovvero è sottoposta a notifica speciale mediante la compilazione di un’apposita scheda che il medico segnalatore compila e trasmette sia all’Agenzia regionali di sanità della Toscana (ARS) sia al centro operativo AIDS dell’Istituto superiore di sanità.

Il sistema di sorveglianza delle nuove diagnosi di infezione da HIV è stato istituto con il decreto del Ministero della Salute del 31 marzo 2008 (Gazzetta ufficiale n. 175 del 28 luglio 2008). In seguito alla pubblicazione del decreto, molte regioni italiane hanno istituito un sistema di sorveglianza di questa infezione, unendosi ad altre regioni e province che già da vari anni si erano organizzate in modo autonomo e avevano iniziato a raccogliere i dati. Dal 2012, tutte le regioni italiane hanno attivato un sistema di sorveglianza delle nuove diagnosi di infezione da HIV, raggiungendo cosi una copertura del sistema di sorveglianza del 100%.

Il decreto ministeriale affida al COA il compito di raccogliere le segnalazioni, gestire e analizzare i dati e assicurare il ritorno delle informazioni al Ministero della Salute. I dati vengono raccolti in prima istanza dalle regioni che, a loro volta, li inviano al Centro operativo AIDS (COA).

Al sistema di sorveglianza vengono notificati i casi in cui viene posta per la prima volta la diagnosi di infezione da HIV, a prescindere dalla presenza di sintomi AIDS-correlati.

In Toscana il sistema di sorveglianza di entrambe le patologie è affidato all’Agenzia regionale di sanità, che dal 2004 gestisce il Registro regionale AIDS (RRA) e dal 2009 la notifica delle nuove diagnosi di HIV.

HIV

In Italia, nel 2020, l’incidenza HIV è pari a 2,2 nuove diagnosi per 100.000 residenti. Rispetto all’incidenza riportata dai Paesi dell’Unione europea, l’Italia si posiziona lievemente al di sotto della media europea (3,3 nuovi casi per 100.000 residenti). La Toscana con 3,1 nuove diagnosi per 100.000 residenti, è tra le regioni con incidenza più alta della media italiana¹.

Le nuove diagnosi di infezione da HIV notificate in Toscana (dati aggiornati al 31 ottobre 2021), stabili dal 2009 al 2016, sono in diminuzione negli ultimi anni, così come in Italia, in particolare negli ultimi due anni: 175 casi (tasso di notifica: 4,7 per 1000.000 residenti) nel 2019, in diminuzione del 24% rispetto al 2018 quando i casi erano 229 e del 50% rispetto al 2016 quando i casi erano 349; 146 casi nel 2020 (tasso di notifica: 4,0 per 1000.000 residenti) in calo di un ulteriore 17% rispetto al 2019 (figura 1). I casi del 2019-2020 potrebbero essere sottostimati a seguito di un ritardo di notifica di alcune schede dai centri clinici, reparti di malattie fortemente impegnati per la cura del Covid-19 e dalle misure necessarie per il contenimento della pandemia che potrebbero aver ridotto l’accesso ai servizi. Ma una reale diminuzione potrebbe essere il risultato sia di efficienti campagne di prevenzione e di sensibilizzazione sia di nuove terapie come la Profilassi Pre Esposizione (PrEP), la somministrazione preventiva di farmaci in caso di rischio.

L’83,6% dei casi notificati riguarda il genere maschile (rapporto maschi/femmine 5,1:1; incidenza maschi: 6,8 per 100.000; femmine: 1,3 per 100.000).

Figura 1. Numero di nuove diagnosi di HIV in Toscana e tasso di notifica (per 100.000 residenti) per genere ed anno di diagnosi. Anni 2009-2020

I più colpiti sono i 30-39 enni, seguiti dai giovani di età compresa tra 20 e 29 anni e dagli adulti di età compresa tra 40 e 49 anni, in tutte le fasce di età si registra una diminuzione dei casi rispetto al triennio precedente (figura 2). Per le femmine si osservano ampie variazioni dell’eta mediana al momento della diagnosi di infezione, che passa da 32 anni (range interquartile: IQR: 27-41 anni) nel 2009-11 a 43 anni (IQR: 31-52 anni) nel 2018-20; per i maschi l’eta mediana alla diagnosi resta invariata, pari a 39 anni. I casi pediatrici, che presentano quasi tutti modalità di trasmissione verticale tra madre e figlio, sono diventati rari, grazie alla terapia antiretrovirale somministrata alla madre sieropositiva e all’introduzione del test per HIV tra gli esami previsti nel libretto di gravidanza. Non si sono verificati casi pediatrici negli ultimi cinque anni in Toscana.

Figura 2. Tasso di notifica (per 100.000 residenti) di HIV per classi di età alla diagnosi. Triennio 2018-2020 e confronto triennio 2015-2017

Tra i casi diagnosticati in Toscana nel triennio 2018-20, 187 (34,1% del totale) riguardano la popolazione straniera: le nazionalità straniere più frequenti sono Brasile, Perù e Nigeria. I tassi grezzi dei casi per cittadinanza (figura 3) evidenziano sia per gli stranieri che per gli italiani un andamento in diminuzione negli anni sebbene i tassi degli straneri si mantengono 4 volte e mezzo superiori a quelli degli italiani.

La modalità di trasmissione viene attribuita secondo un ordine gerarchico che risponde a criteri definiti a livello internazionale².Ogni nuova diagnosi è classificata in un solo gruppo e coloro che presentano più di una modalità vengono classificati nel gruppo con rischio di trasmissione più elevato (in ordine decrescente di rischio: IDU, MSM, eterosessuali, non riportato).

La maggior parte delle infezioni da HIV è attribuibile a rapporti sessuali non protetti, a sottolineare l’abbassamento del livello di guardia e la bassa percezione del rischio nella popolazione. I rapporti eterosessuali rappresentano la modalità di trasmissione nettamente più frequente per le donne (90,0% nell’ultimo triennio). Nei maschi il contagio è nel 30,3% eterosessuale e nel 58,5% dei casi omosessuale. La proporzione di casi attribuibili a trasmissione tra MSM è gradualmente aumentata negli anni dal 49,2% nel 2009-2011 al 58,5% nel 2018-2020. Le persone che si sono infettate a causa dell’uso di droghe iniettive sono il 5,6% e il 4,7% rispettivamente per maschi e femmine (figura 4). 

Figura 3. Tasso di notifica (per 100.000 residenti) di HIV per cittadinanza ed anno di diagnosi. Anni 2009-2020

Figura 4. Modalità di trasmissione dei casi adulti di HIV notificati in Toscana per genere. Anni 2009-2020

MSM: maschi che fanno sesso con maschi; IDU: (Injection Drug Users) Uso di sostanze stupefacenti per via endovenosa; Altro: ha ricevuto fattori della coagulazione/trasfusione, cellule staminali, contatto accidentale con sangue, ecc


Una quota importante di pazienti si presenta tardi alla prima diagnosi di sieropositività, evidenziando già un quadro immunologico compromesso. Una diagnosi tardiva dell’infezione HIV comporta, oltre ad un conseguente ritardo dell’inizio del percorso terapeutico, una ridotta efficacia della terapia, in quanto è più probabile che il paziente presenti infezioni opportunistiche che rischiano di compromettere l’effetto della terapia. Inoltre nei pazienti con infezione avanzata, il virus tende a replicarsi più velocemente, determinando un aumento della carica virale e un conseguente rischio di infezione.

La consapevolezza da parte del paziente del proprio stato di sieropositività è un elemento molto importante in quanto permette di accedere tempestivamente alla terapia antiretrovirale e di ridurre la probabilità di trasmissione dell’infezione legata a comportamenti a rischio.

Un caso di HIV su 4 è già in AIDS conclamato al momento della diagnosi di sieropositività, trend in leggero aumento negli anni. La proporzione delle persone con una nuova diagnosi di infezione da HIV diagnosticate con un numero di linfociti CD4 inferiore a 200 cell/µL è del 42,9%, mentre quella di coloro con un numero di CD4 inferiore a 350 cell/µL è del 59,3%, valori in aumento negli anni e in linea con quelli medi nazionali. Il 60,4% è Late Presenter (LP) ovvero si presenta alla prima diagnosi di sieropositività con un quadro immunologico già compromesso (numero di CD4< 350 cell/ µL), o con una patologia indicativa di AIDS. Gli eterosessuali maschi presentano proporzioni sempre superiori di diagnosi tardive rispetto agli MSM e alle femmine. Da notare, comunque, il trend in crescita anche per gli MSM e le femmine eterosessuali (figura 5).

Figura 5. Late Presenter (CD4<350 cell/μL oppure patologia indicativa di AIDS) per modalità di trasmissione del virus e genere. Anni 2009-2020

La scheda di segnalazione rileva anche il motivo per cui è eseguito il test HIV. Nell’ultimo triennio il 61,1% dei pazienti effettua il test in seguito ad un controllo, nel momento in cui vi è il sospetto di una patologia HIV-correlata o una sospetta malattia a trasmissione sessuale (MTS) o un quadro clinico di infezione acuta e solo il 33,8% lo effettua spontaneamente per percezione di rischio, a confermare la bassa percezione del rischio. Nelle femmine oltre a queste due motivazioni, si aggiunge una quota importante di donne che ha eseguito il test durante un controllo ginecologico in gravidanza (9,4%). Gli MSM continuano ad avere una maggior percezione del rischio rispetto agli eterosessuali, effettuando il test spontaneamente per percezione del rischio nel 44,8% dei casi (19,4% negli etero maschi e 30,9% nelle femmine etero) (figura 6).

Figura 6. Motivo di esecuzione del test dei casi adulti di HIV notificati in Toscana per modalità di trasmissione del virus. Anni 2018-2020

AIDS

L’andamento dei casi di AIDS in Toscana (figura 7) è analogo a quello nazionale: si evidenzia un incremento dell’incidenza dall’inizio dell’epidemia sino al 1995, seguito da una rapida diminuzione dal 1996 fino al 2000 e da una successiva costante lieve diminuzione, accentuata nel 2020 con 43 casi notificati, corrispondenti ad un tasso di notifica di 1,2 per 100.000 abitanti (dati aggiornati al 31 ottobre 2021). I casi dell’ultimo anno potrebbero essere sottostimati a seguito di un ritardo di notifica di alcune schede dai centri clinici ma comunque una leggera riduzione dei casi potrebbe essere reale come conseguenza stessa della riduzione dei casi di HIV.

L’incidenza per area geografica mostra in Italia la persistenza di un gradiente Nord-Sud nella diffusione della malattia nel nostro paese, come risulta dall’incidenza che è mediamente più bassa nelle regioni meridionali. La Toscana, secondo gli ultimi dati pubblicati dall’ISS³, continua ad avere un tasso di incidenza leggermente maggiore rispetto a quello nazionale (0,8 per 100.000 vs 0,7 per 100.000 residenti) e a collocarsi tra le regioni con incidenza più alta. 

Figura 7. Numero di casi di AIDS notificati in Toscana per anno di diagnosi e genere - Anni 1985-2020

In Toscana, dall’inizio dell’epidemia al 31 dicembre 2019, sono stati notificati 5022 nuovi casi di AIDS. I casi pediatrici risultano 55: 52 casi registrati prima del 2001, 1 nel 2011, 1 nel 2012 e un caso nel 2015. Nessun caso è stato registrato negli ultimi 5 anni. Ci si ammala di AIDS in età sempre più avanzata: l’età mediana alla diagnosi presenta, nel corso degli anni, un aumento progressivo in entrambi i generi. Ciò si verifica in seguito ai cambiamenti nei comportamenti individuali: la modalità di trasmissione è passata da essere legata alla tossicodipendenza e al mondo giovanile alla trasmissione per via sessuale che riguarda non più solo i giovani ma tutta la popolazione. L’età aumenta anche per effetto della terapia farmacologia che ritarda, anche di molto, la progressione dell'HIV in AIDS. Si è così passati dalle età mediane di 31 anni nel 1990, ai 39 anni nel 2000, ai 45 anni nel 2010 fino ad arrivare ai 48 anni nel 2020.

A fronte di una stabilizzazione dei casi notificati si contrappone un forte incremento dei casi prevalenti⁴ (2.277 al 31/12/2020), legato all’aumento della sopravvivenza (figura 8).

La modalità di trasmissione del virus HIV ha subito nel corso degli anni un’inversione di tendenza: il maggior numero di infezioni non avviene più, come agli inizi dell’epidemia per la tossicodipendenza ma è attribuibile a trasmissione sessuale, soprattutto eterosessuale. Queste due ultime categorie di trasmissione rappresentano nell’ultimo triennio l’88,3% dei nuovi casi adulti di AIDS e, in particolare, il 48,6% è relativo a rapporti eterosessuali (figura 9). 

Figura 8. Tassi di notifica e prevalenza di AIDS (per 100.000 residenti) notificati in Toscana – Anni 1988-2020
Figura 9. Modalità di trasmissione dei casi adulti di AIDS notificati in Toscana. Anni 1988-2020

MSM: maschi che fanno sesso con maschi; IDU: (Injection Drug Users) Uso di sostanze stupefacenti per via endovenosa; Altro: ha ricevuto fattori della coagulazione/trasfusione, cellule staminali, contatto accidentale con sangue, ecc

Questo dato sottolinea l’abbassamento del livello di guardia nella popolazione generale: gli eterosessuali non si ritengono soggetti “a rischio” ed invece rappresentano la categoria che più ha bisogno di informazione. Molti dei nuovi sieropositivi, che hanno contratto il virus attraverso rapporti sessuali non protetti, non sanno di esserlo e continuano a diffondere la malattia senza avere coscienza del rischio. Si osserva che la proporzione di pazienti con una diagnosi di sieropositività vicina (meno di 6 mesi) alla diagnosi di AIDS è in costante aumento nel tempo (figura 10) ed è più elevata tra coloro che hanno come modalità di trasmissione i rapporti eterosessuali. Questi risultati indicano che molti soggetti ricevono una diagnosi di AIDS avendo scoperto da poco tempo la propria sieropositività.

Figura 10. Tempo intercorso tra la diagnosi di HIV e la diagnosi di AIDS dei casi adulti di AIDS notificati in Toscana. Anni 1988-2020

In conclusione, in Toscana i nuovi dati del sistema di sorveglianza HIV rilevano una tendenza alla diminuzione delle nuove notifiche, già in atto negli ultimi anni, ma più evidente negli ultimi 2 anni. Il ridotto numero di casi del 2019-2020 potrebbe essere ascrivibile a più fattori: la ridotta disponibilità dei servizi sanitari, la diminuita presentazione delle persone agli stessi con conseguente ritardo di diagnosi, il ritardo di notifica e la reale diminuzione d’incidenza dell’infezione.

Si conferma, come per gli scorsi anni, la bassa o moderata percezione del rischio di HIV nella popolazione che effettua il test solo quando vi è il sospetto di una patologia HIV correlata o una sospetta MTS o un quadro clinico di infezione acuta e solo il 34% lo effettua spontaneamente per percezione di rischio. Viene così a conoscenza della propria sieropositività in fase avanzata di malattia, spesso già in AIDS. Questo comportamento porta alla diffusione anche inconsapevole dell'infezione e ad un ritardo nell'accesso alle cure. Iniziare la terapia antiretrovirale precocemente è un vantaggio sia in termini di sopravvivenza che di qualità della vita.La diagnosi tardiva suggerisce problemi persistenti con l'accesso e la diffusione del test. Per ridurre l'alta percentuale di persone con diagnosi tardiva, è essenziale dare priorità a una serie di interventi di sanità pubblica finalizzati ad aumentare la consapevolezza sul grado di diffusione dell’infezione e sulle modalità di trasmissione e prevenzione e facilitare all’accesso ai test.

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A cura di:

› Monia Puglia e Fabio Voller - Agenzia regionale di sanità della Toscana

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Note e riferimenti bibliografici

1. COA (Centro Operativo Aids). Aggiornamento delle nuove diagnosi di infezione da HIV e dei casi di AIDS in Italia al 31 dicembre 2020. Volume 34, Numero 11, Notiziario dell’Istituto Superiore di Sanità, 2021, Roma.
2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Antiretroviral postexposure prophylaxis after sexual, injection-drug use, or other nonoccupational exposure to HIV in the United States. MMWR 2005;54(RR02):1-20.
3. COA (Centro Operativo Aids). Aggiornamento delle nuove diagnosi di infezione da HIV e dei casi di AIDS in Italia al 31 dicembre 2020. Volume 34, Numero 11, Notiziario dell’Istituto Superiore di Sanità, 2021, Roma.
4.  Il dato della mortalità può essere sottostimato in quanto si basa unicamente sulle segnalazioni di decesso dei reparti di malattie infettive, segnalazione che non è obbligatoria.

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