27/12/2022
Che cos’è il Piano nazionale esiti e perché è importante
Da una decina di giorni gli organi di informazione diffondono frequenti notizie in merito ai risultati del cosiddetto PNE, ovvero il Piano nazionale esiti sviluppato dall’Agenas, cioè l'Agenzia nazionale per i servizi sanitari, e presentato il 6 dicembre scorso, alla presenza del ministro della Salute. Ma che cos’è questo Piano nazionale esiti di cui tanto si parla? Come è costruito? Perché è così importante per “leggere” il funzionamento del Servizio sanitario nazionale (SSN)?

Il PNE si configura come osservatorio permanente sull’assistenza sanitaria, che mira a raccogliere informazioni utili per valutare l’efficacia, l’appropriatezza clinico-organizzativa, l’equità di accesso e la sicurezza delle cure garantite dal Servizio sanitario nazionale (SSN). Tale valutazione avviene mediante lo studio della variabilità (analisi comparativa) dei processi e degli esiti dell’assistenza sanitaria garantita dal SSN.

I campi di applicazione degli indicatori presenti in PNE comprendono:

- studio della variabilità dei processi e degli esiti assistenziali tra soggetti erogatori (ospedali, unità operative o singoli operatori) e tra gruppi di popolazione;
- analisi dell’ospedalizzazione evitabile e dell’ospedalizzazione ad alto rischio di inappropriatezza (clinica e organizzativa), per aree geografiche di residenza;
- monitoraggio dei trend temporali relativi agli indicatori di volume, processo ed esito (calcolati per soggetto erogatore e per area di residenza) e all’ospedalizzazione per popolazione residente;
- analisi dell’equità nell’assistenza sanitaria, con particolare riferimento alla presenza di disuguaglianze legate al genere, alla cittadinanza e alle condizioni socio-economiche;
- produzione di evidenze epidemiologiche sulle relazioni esistenti tra assetti organizzativi, volumi di casistica, modalità di erogazione delle prestazioni ed efficacia delle cure, per l’individuazione di soglie e valori di riferimento;
- sviluppo di strumenti di analisi e indicatori a supporto dei sistemi regionali di monitoraggio/verifica della qualità assistenziale e degli adempimenti previsti nell’ambito dei LEA.

Ad oggi il PNE comprende complessivamente 194 indicatori di cui: 171 relativi all’assistenza ospedaliera (73 di esito/processo, 83 di volume di attività e 15 di ospedalizzazione); e 23 relativi all’assistenza territoriale, valutata indirettamente in termini di ospedalizzazione evitabile (14 indicatori), esiti a lungo termine (5) e accessi impropri in pronto soccorso (4).

Gli indicatori PNE, infine, entrano nelle attività regolatorie a livello nazionale e regionale in particolare con riferimento alla valutazione dei LEA e dei requisiti previsti dal DM70/2015. Da questa premessa si intuisce l’importanza del rapporto per comprendere non solo la capacità del SSN di erogare un’assistenza di qualità, ma anche di individuare gli specifici ambiti dove è necessario promuovere altrettanto specifiche attività di miglioramento.

Il PNE è pertanto lo strumento diagnostico principale attraverso il quale valutare la salute del nostro sistema di cure.

Una valutazione sintetica degli esiti: il Treemap
Il PNE supporta i programmi di audit clinico-organizzativo per il miglioramento della qualità e dell’equità delle cure nel SSN. Per rispondere a questo obiettivo è stata sviluppata una valutazione sintetica degli indicatori di alcuni indicatori di esito selezionata per singola struttura che possa essere di supporto a manager e operatori sanitari. Tale sistema consiste in una visualizzazione sintetica degli indicatori denominato Treemap.
Attraverso la “mappa ad albero” vengono si declinano i 17 indicatori che monitorano 7 ambiti clinici: cardiocircolatorio, nervoso, respiratorio, chirurgia generale, chirurgia oncologica, gravidanza e parto, osteomuscolare.
Ogni area clinica è connotata da un peso e da un livello di qualità che va da molto alto e molto basso ed è identificabile dal colore dell’area nel treemap (figura 1).

L’ampiezza dell’area è determinata dal numero di ricoveri effettuati nell’anno in cui è riportato un DRG di pertinenza di ciascuna area, mentre il suo livello di qualità è dato dalla media pesata del livello di qualità dei singoli indicatori pertinenti (figura 2). Quindi ogni ospedale è valutato per le aree cliniche in cui almeno uno degli indicatori di esito previsti è valorizzato, ovvero quando eroga le prestazioni considerate dall’indicatore di esito in volumi tali da rendere l’indicatore stesso calcolabile. Ad esempio un ospedale è valutato per l’area “chirurgia generale” quando eroga interventi per colecistectomia laparoscopica e gli indicatori previsti sono dunque valorizzati.
Questo sistema strutturato per aree cliniche consente di valutare ciascuna area separatamente dalle altre, permettendo un’osservazione più granulare tra diverse aree all’interno di un ospedale o della stessa area tra ospedali diversi. A livello nazionale sulle 825 strutture rappresentate col metodo treemap risulta che 139 (pari al 17%) sono valutate per tutte e 7 le aree mentre altre 88 per 6 aree (pari al 10,6%).


I Treemap delle strutture toscane
In Toscana, 37 sui 44 ospedali pubblici sono rappresentati con il Treemap. Di questi, 17 sono valutati per tutte e sette le aree e in 3 per sei aree. In tabella 1 è riportato il numero di ospedali pubblici regionali valutati per ciascuna area complessivi e per livello di qualità raggiunto nell’area. Nel complesso, 32 ospedali (pari all’86%) hanno almeno un’area con livello di qualità alto o molto alto contro una percentuale pari al 73% a livello nazionale. Invece 28 strutture hanno almeno un’area di livello basso o molto basso, pari al 63%, contro una percentuale pari al 71% a livello nazionale.

In tabella 2 con riferimento a ciascun indicatore considerato nel Treemap è riportato il numero di ospedali per livello di qualità, consentendo di comprendere le criticità osservate e i punti di forza. Uno degli ambiti in cui sono presenti più criticità è quello relativo alle patologie respiratorie, in linea col dati italiano: l’indicatore relativo al rischio di morte a 30 giorni da ricovero per riacutizzazione di BPCO è critico in 9 ospedali, probabilmente anche in seguito all’impatto dell’epidemia da COVID-19. In 7 ospedali l’area relativa alla chirurgia generale è critica in quanto il numero di interventi per colecistectomia laparoscopica è inferiore alla soglia definita dal DM 70/2015 pari a 100 interventi/anno. A livello nazionale si riscontrano criticità anche con riferimento all’area osteomuscolare, con oltre il 20% delle strutture di livello basso o molto basso. Per questa area la maggiore criticità è rappresentata dalla tempestività nel trattamento chirurgico degli anziani con frattura del femore. In Toscana tale indicatore nel 2021 non pare particolarmente critico, con un livello di qualità basso o molto basso in 7 strutture sulle 26 valutate, ma va evidenziato che mostra una andamento in peggioramento dal 2020.

Gli ambiti con livelli di qualità più alti in Toscana sono il cardiocircolatorio, chirurgia generale, nervoso e gravidanza e parto:

• 16 su 23 strutture valutate hanno una mortalità a 30 giorni da infarto inferiore all’8% (soglia di qualità alta o molto alta), mentre 9 strutture su 12 hanno una percentuale di infarti del miocardio con slivellamento del tratto ST (STEMI) trattati con angioplastica percutanea entro 9 ore superiore al 50%;
• in 26 su 32 strutture valutate per la chirurgia generale oltre il 70% dei pazienti ha una degenza post-operatoria inferiore alle 3 giornate;
• la mortalità per ictus ischemico è inferiore al 10% in 18 su 22 ospedali valutati;
• la percentuale di parti cesarei è inferiore al 25% (soglia per il livello di qualità alto o molto alto) in 21 sui 22 ospedali considerati e in particolare in 7 è inferiore al 15%.

Affrontare le criticità in modo proattivo: il programma di osservazione degli esiti di ARS Toscana
Il treemap rappresenta uno strumento utile per identificare nelle varie strutture aree con standard di qualità o molto alta o molto bassa, sulle quali attivare audit sia sulla qualità dei dati che sugli aspetti clinico-organizzativi. Nei prossimi mesi Agenas inviterà alcune strutture a avviare tali attività di audit proprio per affrontare le criticità persistenti osservate dal treemap.

In Toscana al fine di identificare tempestivamente alcune criticità l’Agenzia regionale di sanità ha sviluppato un programma di osservazione degli esiti (PROSE) che attraverso un monitoraggio in corso d’anno anticipa alle direzioni aziendali l’andamento degli indicatori di esito e pubblica i dati consolidati a maggio dell’anno successivo. Questo consente di monitorare proattivamente alcune criticità e di intraprendere azioni di miglioramento in modo tempestivo.

Un prossimo approfondimento sarà dedicato alla qualità osservata da PNE per l’anno 2021 nelle aree cardio-circolatorie in Toscana, con alcuni focus su trend osservati nel 2022 da PROSE.

Tabella 1: Ospedali pubblici regionali per area clinica e livello di qualità, Toscana, fonte: PNE Ed.2022

Tabella 2: Ospedali pubblici regionali per indicatore e livello di qualità, Toscana, fonte: PNE Ed.2022


Figura 1: Esempio di visualizzazione del Treemap, fonte: PNE Ed.2022


Figura 2: Esempio di visualizzazione dei dettagli relativi a Treemap, fonte: PNE Ed.2022