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Case della salute e medici di medicina generale in Toscana: un aggiornamento al primo gennaio 2023

A cura di: P. Francesconi, F. Profili

14/3/2023
Indice

Introduzione
La missione 6 del Piano nazionale di ripresa e resilienza (PNRR) prevede un cospicuo finanziamento per il “potenziamento dell'assistenza sanitaria e della rete sanitaria territoriale” con la “Casa della comunità al centro del territorio”. In Toscana, entro il 2026, si prevede la realizzazione di 70 Case della comunità, anche attraverso la riqualificazione di Case della salute già esistenti. Nel DM 77/22, decreto con cui si regolano i modelli standard per lo sviluppo dell’assistenza territoriale, si legge che “La Casa della comunità (CdC) è il luogo fisico e di facile individuazione al quale i cittadini possono accedere per bisogni di assistenza sanitaria, socio-sanitaria a valenza sanitaria e il modello organizzativo dell’assistenza di prossimità per la popolazione di riferimento. Nella Casa della comunità lavorano in modalità integrata e multidisciplinare tutti i professionisti per la progettazione ed erogazione di interventi sanitari e di integrazione sociale”. Si prevede uno standard di una Casa della comunità hub ogni 40.000-50.000 abitanti e Case della comunità spoke. La CdC hub è la struttura di riferimento, completa nelle sue dotazioni di servizio e punto di riferimento per la programmazione sanitaria. Le CdC spoke sono invece le articolazioni territoriali con dotazione di servizi più 4 ridotta, il cui numero sarà stabilito dalle singole regioni. Tutte le aggregazioni dei medici di medicina generale (MMG) e pediatri di libera scelta (PLS), ovvero le Aggregazioni funzionali territoriali (AFT) e le Unità complessa di cure primarie (UCCP) saranno ricomprese nelle Case della comunità avendone in esse la sede fisica oppure a queste collegate funzionalmente. Con la DGR 599/22 Regione Toscana ha definito le Case della comunità da realizzare e con la DGR 1508 del dicembre 2022 ha recepito le indicazioni del DM 77/22 e, in tema di Case della comunità, ha dato indirizzi che si pongono in continuità con l’esperienza ormai più che decennale delle Case della salute.

In Toscana infatti esiste già da anni una rete diffusa di Case della salute.

Secondo la Legge Regionale sulla disciplina del Servizio sanitario regionale, come indicato nella modifica introdotta dalla legge regionale n. 29 del 4 giugno 2019, “la Casa della salute è una struttura polivalente che opera nell’ambito della Zona-distretto, facente parte integrante dell’organizzazione del servizio sanitario regionale” e le “determinazioni in merito alle azioni per l'attuazione del PSSIR 2018-2020”, approvate a marzo 2020, prevedono di “realizzare almeno una CdS in ciascuna Zona-distretto/Società della salute (SdS) della Regione Toscana, con l’obiettivo a tendere ad almeno una CdS per ogni AFT”.

Il nuovo “Atto di indirizzo sulle Case della salute”, approvato con la dlibera di Giunta regionale n. 770 del 22 giugno 2020, in applicazione alla suddetta legge regionale, recependo i risultati di un ampio percorso di consensus conference, stabilisce che “è necessario superare l’approccio che basava la caratterizzazione della CdS prevalentemente su requisiti strutturali… riconoscendo invece, come elementi caratterizzanti, i requisiti di processo, cioè le progettualità elaborate per ciascuna CdS, contenenti obiettivi, attività e percorsi di orientamento e assistenziali definiti dai team che lavorano in ciascuna CdS”. In generale, la CdS “favorisce l’integrazione fra i professionisti che erogano i livelli essenziali delle prestazioni sanitarie, sociosanitarie e sociali attraverso la contiguità spaziale dei servizi e la multidisciplinarietà degli interventi… Nella Casa della salute vengono svolti i progetti di sanità di iniziativa, la presa in cura dei pazienti cronici e complessi, i progetti di prevenzione e promozione della salute da comunità professionali multidisciplinari”.

Ogni anno, l’Agenzia regionale di sanità, con la collaborazione dei medici di comunità referenti per le cure primarie operanti nelle Zone-distretto della Toscana, aggiorna la fotografia delle Case della salute al primo gennaio in termini di strutture attive e di medici di medicina generale che vi hanno sede di ambulatorio. Di seguito, presentiamo una sintesi dei risultati aggiornati al primo gennaio 2023.

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Case della salute e medici di medicina generale in Toscana al primo gennaio 2023

Al primo gennaio 2023, in Toscana, risultano attive 75 Case della salute1. Dopo una flessione durante la pandemia, dunque, il numero di CdS è tornato a crescere. Alla stessa data risultano 452 MMG a ciclo di fiducia con ambulatorio in CdS, pari al 19,6% del totale (dal 14,7% nella ASL Centro al 31% nella ASL Sud-est) (Tabella 1).

Tabella 1. Numero di Case della salute, Medici di medicina generale, MMG in CdS e percentuale di MMG in CdS per ASL all'1.1.2023
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Nella ASL Toscana Centro risultano attive 27 CdS. Ad oggi, soltanto le Zone-distretto Fiorentina Sud-est e Mugello non hanno ancora CdS attive. Entro il 2026, si prevede la realizzazione di 28 Case della comunità hub con fondi PNRR, 23 delle quali ex novo e 5 riqualificando CdS già attive (Tabella 2). Presupponendo che tutte le CdS attualmente attive siano riqualificate come Case della comunità, anche considerando soltanto le nuove strutture realizzate con fondi PNRR, entro il 2026 saranno attive in ASL Centro almeno 50 Case della comunità.

Tabella 2. MMG in CdS e Case della salute attive al 01.01.2023 (in giallo, le CdS di nuova attivazione), Case di comunità programmate da PNRR come strutture hub da delibera 599 del 25.05.2022 – ASL Toscana Centro
tab2 approf 14mar2023 okNella ASL Centro, sono 19 su 45 le Aggregazioni funzionali territoriali (AFT) della medicina generale che hanno almeno qualche medico in almeno una CdS (Tabella 3).

Tabella 3. Numero medici di medicina generale, Case della salute con MMG, MMG in CdS al 1.1.2023 per Zona-distretto e Aggregazione funzionale territoriale - ASL Toscana Centro
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Nella ASL Toscana Nord-ovest, risultano attive 25 CdS. Ad oggi, soltanto la Zona-distretto Pisana non ha CdS attive. Entro il 2026, si prevede la realizzazione di 25 Case della comunità hub con fondi PNRR, 19 delle quali ex novo e 6 riqualificando CdS già attive (Tabella 4). Presupponendo che tutte le CdS attualmente attive siano riqualificate come Case della comunità, anche considerando soltanto le nuove strutture realizzate con fondi PNRR, entro il 2026 saranno attive in ASL Nord-ovest 44 Case della comunità.

Tabella 4. MMG in CdS e Case della salute attive al 01.01.2022 (in giallo, le CdS di nuova attivazione), Case di comunità programmate da PNRR come strutture hub da delibera 599 del 25.05.2022 – ASL Toscana Nord-ovest
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Nella ASL Nord-ovest, sono 19 su 39 le Aggregazioni funzionali territoriali (AFT) della medicina generale che hanno almeno qualche medico in almeno una CdS (Tabella 5).

Tabella 5. Numero medici di medicina generale, Case della salute con MMG, MMG in CdS al 1.1.2023 per Zona-distretto e Aggregazione funzionale territoriale - ASL Toscana Nord-ovest
tab5 approf 14mar2023ok
Nella ASL Sud-est, risultano attive 23 CdS. Ad oggi, soltanto la Zona-distretto Colline dell’Albegna non ha ancora CdS attive. Entro il 2026, si prevede la realizzazione di 17 Case della comunità hub con fondi PNRR, 11 delle quali ex novo e 6 riqualificando CdS già attive (Tabella 6). Presupponendo che tutte le CdS attualmente attive siano riqualificate come Case della comunità, anche considerando soltanto le nuove strutture realizzate con fondi PNRR, entro il 2026 saranno attive in ASL Sud-est 34 Case della comunità.

Tabella 6. MMG in CdS e Case della salute attive al 01.01.2022 (in giallo, le CdS di nuova attivazione), Case di comunità programmate da PNRR come strutture hub da delibera 599 del 25.05.2022 – ASL Toscana Sud-est
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Nella ASL Sud-est, sono 17 su 31 le Aggregazioni funzionali territoriali (AFT) della medicina generale che hanno almeno qualche medico in almeno una CdS (Tabella 7).

Tabella 7. Numero medici di medicina generale, Case della salute con MMG, MMG in CdS al 1.1.2023 per Zona-distretto e Aggregazione funzionale territoriale - ASL Toscana Sud-est
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Conclusioni
In attesa dell’attuazione della missione 6 del Piano nazionale di ripresa e resilienza (PNRR) e della realizzazione delle 70 Case della comunità previste, in Toscana le Case della salute attive e i medici di medicina generale con ambulatorio in Casa della salute stanno progressivamente aumentando, sebbene la percentuale di MMG con sede di ambulatorio in CdS sia ancora piuttosto modesta.

Ad oggi è attiva almeno una Casa della salute in 24 delle 28 Zone-distretto, ma soltanto 55 delle 115 AFT della medicina generale hanno almeno un medico in una CdS.

Presupponendo che tutte le CdS attualmente attive siano riqualificate come Case della comunità, anche considerando soltanto le nuove strutture realizzate con fondi PNRR, entro il 2026 saranno attive in Toscana almeno 128 Case della comunità. 

Tutte le Zone-distretto avranno almeno una Casa della comunità e, almeno teoricamente, tutte le AFT potranno avere almeno una Casa di comunità di riferimento.

Ceteris paribus, i medici dell’assistenza primaria a ciclo di fiducia con ambulatorio in Casa della comunità aumenteranno, ciononostante è verosimile che la maggior parte dei MMG continueranno ad avere l’ambulatorio prevalente al di fuori della Casa di comunità.

È pertanto necessario definire un modello organizzativo che preveda la maggior parte dei medici di assistenza primaria a ciclo di fiducia operare sì prevalentemente in un ambulatorio periferico ma anche, auspicabilmente, per una parte del proprio tempo in Casa della comunità. È anche auspicabile che gli ambulatori della continuità assistenziale siano ubicati presso le Case della comunità ed che le attività diurne nei giorni feriali dei medici dell’assistenza primaria a ciclo orario, recuperabili attraverso la riorganizzazione h16 secondo la DGR 1425/22, siano svolte presso le Case della comunità.

Il vigente Accordo collettivo nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale prevede l’istituzione di forme organizzative multiprofessionali (UCCP) che operino “in forma integrata all’interno di strutture e/o presidi individuati dalle aziende sanitarie”.

Considerando che la mission fondamentale delle Case della comunità è quella di favorire la multi-professionalità e multi-disciplinarietà dei servizi sanitari e socio-sanitari, è auspicabile che il loro ulteriore sviluppo contribuisca a rispondere a due grande sfide attuali: l’attuazione del Piano nazionale cronicità, con particolare riguardo alla gestione dei casi cronici complessi per multimorbosità e necessità di assistenza multidisciplinare da parte di team multi-professionali e multi-disciplinari, ed il contenimento degli accessi inappropriati al Pronto soccorso, dando una risposta a urgenze gestibili in ambito territoriale, anche facendo ricorso a diagnostica di primo livello.

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Note
1. Si considerano qui soltanto CdS con ambulatori di MMG attivi. Per completezza, riportiamo che al 1.1.2023 risultano attive anche due CdS senza ambulatori di MMG attivi, una nella ASL Centro (Agliana) ed una nella ASL Nord-Ovest (Lucca)

A cura di:

Paolo Francesconi, Francesco Profili -  ARS Toscana