22/7/2019
Le infezioni sessualmente trasmesse (IST) rappresentano un tema sanitario ancora misconosciuto. L’alone di vergogna e stigmatizzazione che le accompagna rende difficile l’attivazione di politiche di prevenzione realmente efficaci. Eppure, osservando le stime pubblicate dall’Organizzazione mondiale di sanità, la diffusione di queste patologie è molto elevata, con 376 milioni di nuovi casi ogni anno. Le più comuni IST sono: Chlamydia trachomatis (172,2 milioni di nuovi casi ogni anno), Neisseria gonorrhoeae (86,9 milioni di nuovi casi ogni anno), Trichomonas vaginalis (156 milioni di nuovi casi ogni anno) e Treponema pallidum (sifilide) con 6,3 milioni di nuovi casi ogni anno.

Il sistema di sorveglianza in Italia
In Italia, dove soltanto alcune di queste patologie sono soggette a notifica obbligatoria, l’Istituto Superiore di Sanità ha attivato un sistema di sorveglianza che si basa sui dati provenienti da centri specializzati nella cura e da laboratori di microbiologia clinica. Nell’intero periodo di sorveglianza (1991-2016), la rete nazionale ha segnalato 121.745 nuovi casi, di cui oltre il 70% a carico del genere maschile. Il trend mostra un costante incremento delle infezioni sia di origine virale (condilomi ano-genitali e sifilide) che batterica. In particolare, l’infezione da Chlamydia trachomatis, grazie anche all’introduzione di metodi diagnostici più sensibili, ha registrato un incremento del 42% nel corso degli ultimi due anni di osservazione (2014-2016), con un ampio interessamento della popolazione giovanile (età 15-24 anni). Inoltre, nel 2016, si è assistito ad un aumento dei casi di sifilide di circa il 70% rispetto all’anno precedente.

Le conseguenze, spesso sottovalutate, delle IST
La mancanza d’informazione che circonda le IST, oltre ad aumentarne la diffusione, fa sì che se ne sottovalutino le conseguenze. L’infezione da Chlamydia (CT) o da Neisseria gonorrhoeae (NG), ad esempio, possono causare gravi complicanze a breve e a lungo termine, tra cui la malattia infiammatoria pelvica, la gravidanza ectopica, l'infertilità e il dolore pelvico cronico. Inoltre, se contratte prima o durante la gravidanza (e non trattate), possono aumentare in modo significativo il rischio di nascita pretermine, interruzione spontanea della gravidanza o morte neonatale [Liu B, et al. Chlamydia and gonorrhoea infections and the risk of adverse obstetric outcomes: a retrospective cohort study. Sex Transm Infect. 2013;89(8):672-8.]. La sifilide può causare malattie neurologiche, cardiovascolari e dermatologiche ed è causa d’importanti ripercussioni sul feto [Rac MW, et al. Syphilis during pregnancy: a preventable threat to maternal-fetal health. Am J Obstet Gynecol. 2017;216(4):352-363]. Infine, non dobbiamo dimenticare che queste infezioni sono implicate nell'aumentare il rischio di acquisizione e trasmissione del virus dell'immunodeficienza umana (HIV).

Fra i gruppi di popolazione a maggior rischio, la letteratura internazione concorda nell’individuare i giovani di età compresa fra i 15 ed i 24 anni (nel mondo il 60% di tutte le IST vengono contratte in questa fascia di età). Le motivazioni sono da ricercarsi in aspetti sia di tipo comportamentale che biologico. Nel primo caso, gli adolescenti hanno maggiori probabilità di adottare comportamenti sessuali a rischio (maggior numero di partner sessuali e mancato uso del profilattico) e minori probabilità di accedere e utilizzare servizi specifici per la salute sessuale e riproduttiva. Fattori, questi, in grado di determinare una maggior esposizione e una minore possibilità di diagnosi e trattamento. Da un punto di vista biologico, le femmine adolescenti sono particolarmente sensibili alle infezioni sessualmente trasmissibili come la CT a causa della minore produzione di mucosa cervicale e di un’aumentata probabilità di andare incontro ad erosioni della mucosa stessa (ectopia cervicale). Pertanto, se esposte a una IST, le femmine adolescenti hanno maggiori probabilità, rispetto agli adulti, di contrarre l'infezione [Shannon CL and Klausner JD. The growing epidemic of sexually transmitted infections in adolescents: a neglected population. Curr Opin Pediatric 2018; 30:137-143.]. 

Giovani, categoria ad alto rischio: linee guida, raccomandazioni e interventi di prevenzione
A conferma del rischio elevato registrato fra i giovani (15-24 anni), alcune fra le principali agenzie internazionali per la produzione di raccomandazioni e linee guida evidence-based, hanno pubblicato un’ampia documentazione contenente interventi di prevenzione efficaci.

Fra i più autorevoli, citiamo il documento Sexually transmitted infections and under-18 conceptions: prevention (PH3), pubblicato dal National Institute for Health and Care Excellence (NICE) nel 2007 e aggiornato nel febbraio 2019. L’Istituto inglese (NICE) fornisce indicazioni su interventi efficaci di sanità pubblica finalizzati a:

• ridurre la trasmissione dell’infezione da Chlamydia (incluso lo screening) e altre infezioni sessualmente trasmesse (tra cui l'HIV)
• ridurre il tasso di gravidanze nelle ragazze di età inferiore ai 18 anni, in particolare nei gruppi a maggior rischio. 

Dobbiamo precisare che in Inghilterra, fin dal 2009, è attivo lo screening per l’infezione da Clamydia Trachomatis rivolto ai giovani di età compresa fra i 15 ed i 24 anni [Sexually transmitted infections and screening for chlamydia in England, 2018. Health Protection Report, 2019; 13: N°19.]. La metodologia adottata [La Montagne D.S. et al. Establishing the National Chlamydia Screening Programme in England: result from the first full year of screening. Sex Transm Infect 2004; 80:335-341.] prevede non soltanto il coinvolgimento di strutture sanitarie appositamente dedicate, ma anche la costruzione di una rete più ampia di servizi. Questo approccio, ampliando il numero di luoghi in cui i ragazzi possono effettuare il test, facilita il loro accesso. In particolare sono stati coinvolti la medicina del territorio (MMG), i servizi per i giovani, i servizi prenatali e i servizi ginecologici. Lo screening, inoltre, è promosso (nella fascia d'età target) attraverso strategie innovative di sensibilizzazione che prevedono interventi organizzati all’interno di basi militari, campus universitari, manifestazioni per la promozione della salute, l’utilizzo di mezzi mobili presenti in alcuni eventi giovanili autogestiti, istituti penitenziari, etc.).

A tutte le persone che rientrano negli standard previsti dalle linee guida di screening, viene offerto il test per la chlamydia ogni volta che entrano in contatto con un luogo che partecipa al programma, indipendentemente dal motivo della loro partecipazione. La presenza, di per sé, è l'"opportunità" creata per educare e incoraggiare l'adozione dello screening per la chlamydia. Tutti i ragazzi coinvolti, vengono informati dei risultati del test, in base al metodo da loro scelto, e trattati gratuitamente. Ai pazienti, inoltre, viene offerta la possibilità di notificare autonomamente al proprio partner sessuale la propria positività o di avvalersi di un consulente sanitario (appositamente formato) che informerà la persona mantenendo l’anonimato del paziente. Anche ai partner è offerto il trattamento gratuito.

Sempre il NICE, nel 2014, pubblica la linea guida Contraceptive services for under 25s (PH51), ulteriormente rivista nel marzo 2019, nella quale, oltre ad ampliare il target di età, focalizza la propria attenzione sulla necessità di informare i giovani sulle diverse modalità contraccettive. Ciò include un supporto personalizzato aggiuntivo per soddisfare le esigenze e le scelte particolari di coloro che sono socialmente svantaggiati o che potrebbero avere difficoltà a utilizzare questi servizi. In sintesi il documento include raccomandazioni in merito alla necessità di:

1. organizzare una rete di servizi che preveda strutture ospedaliere, di comunità, educative e di assistenza primaria
2. disporre di servizi specifici per giovani socialmente svantaggiati
3. assicurare che i giovani capiscano che tutto sarà tenuto confidenziale
4. fornire servizi contraccettivi dopo la gravidanza e l'aborto
5. fornire profilattici in aggiunta ad altri metodi di contraccezione
6. utilizzare modalità comunicative diverse e idonee al target
7. prevedere un’attività di formazione specifica rivolta ai professionisti coinvolti

In particolare, rispetto al punto 5 (fornire preservativi in aggiunta ad altri metodi contraccettivi), nel 2017 il NICE ha pubblicato l’ulteriore linea guida Sexually transmitted infections: condom distribution schemes (NG68), nella quale vengono definiti alcuni schemi per la distribuzione dei profilattici con particolare attenzione alla popolazione giovanile.

Nello specifico il documento descrive modalità di distribuzione:

• multicomponenti (con il coinvolgimento dell’ambito sanitario, educativo/scolastico e ricreativo/luoghi di aggregazione)
• monocomponente (distribuzione gratuita o a prezzo di costo)

Gli schemi presentati sono inseriti nell’ampia rete illustrata in precedenza e prevedono una particolare attenzione alla componente educativa. La campagna informativa che accompagna la distribuzione prevede, inoltre, il collegamento con i servizi ai quali i ragazzi possono rivolgersi per ricevere informazioni o cure specifiche nel rispetto della privacy.

Un’altra importante istituzione impegnata nella revisione e produzione di raccomandazioni in ambito clinico e di prevenzione, è la United States Preventive Services Task Force (USPSTF). In linea con quando descritto dai colleghi inglesi, gli esperti statunitensi hanno pubblicato un importante documento contenente specifiche raccomandazioni sul tema dello screening per Chlamydia e Gonorrhea: Screening for Chlamydia and Gonorrhea: US Preventive services task force recommendation statement . La Task Force raccomanda lo screening per Chlamydia e Gonorrhea nelle donne sessualmente attive di età ≤ 24 anni o in donne di età superiore che presentano elevati fattori di rischio (GRADE B) mentre conclude che le evidence sono insufficienti nel genere maschile (I statement).

La stessa Task Force, nel 2014, ha prodotto l'ulteriore documento Behavioral Counseling Interventions to prevent sexually transmitted infections clinical summary of U.S. Preventive services task force recommendation, che raccomanda l’attivazione di interventi di counseling comportamentale finalizzati a prevenire le IST. Anche in questo caso, la popolazione target individuata sono gli adolescenti sessualmente attivi e gli adulti a elevato rischio di IST. (Rapporto rischio/beneficio: benefici di grado MODERATO - GRADE B).

Ricordiamo, infine, che anche Society for Adolescent Health and Medicine supporta le seguenti posizioni:

• i profilattici dovrebbero essere disponibili gratuitamente per gli studenti nelle scuole secondarie
• i profilattici dovrebbero essere disponibili in luoghi non invadenti, come gli ambulatori scolastici o i bagni
• i programmi di distribuzione dei profilattici dovrebbero essere accompagnati da programmi formativi ma l'incapacità di fornire adeguata formazione non dovrebbe precludere la possibilità di rendere disponibili i profilattici
• gli operatori sanitari dovrebbero supportare interventi di distribuzione dei profilattici in ambito scolastico e sostenere gli amministratori locali nello sviluppo di politiche adeguate

Gli interventi di educazione e prevenzione messi in atto dalla Regione Toscana
In linea con quanto previsto dalle principali agenzie internazionali nel campo delle evidence e raccomandazioni in ambito clinico, la Regione Toscana da molti anni ha promosso interventi di educazione sessuale e riproduttiva diffondendo, sul proprio territorio, specifici punti di accesso: i cosiddetti “consultori giovani”, dedicati alla fascia di età 14-24 anni. Al proprio interno operano team multi-professionali appositamente formati per la promozione della salute, l’assistenza e la consulenza su temi legati alla sessualità, alla vita affettiva e relazionale.

Come ulteriore passo avanti, nel 2018, con la DGRT 1251 (ulteriormente ampliata nel 2019 con la DGRT 394), la Regione Toscana implementa l’attività dei consultori giovani, facilitando la modalità di accesso e garantendo, a tutta la popolazione target, l’erogazione gratuita di tutti i metodi contraccettivi. Inoltre amplia i luoghi di distribuzione e i gruppi di popolazione che possono accedervi, individuando nelle donne di età compresa fra i 26 ed i 45 anni una categoria particolarmente vulnerabile.

Nonostante questi interventi, i dati tratti dalla rilevazione 2018 dello studio EDIT , continuano a segnalarci che i ragazzi (età 14-19 anni) sottovalutano il problema. L’utilizzo del profilattico continua a mostrare un trend in diminuzione (dal 67,1% registrato nel 2005 al 58,4% del 2018) e, nonostante i ragazzi dichiarino di conoscere le IST, gran parte di loro non riescono a definire le reali modalità di trasmissione.


Per questo motivo, occupandoci da tanti anni di monitorare lo stato di salute e gli stili di vita dei giovani toscani, riteniamo importante mantenere viva l’attenzione su un tema che, ancora oggi, non sembra richiamare l’attenzione necessaria.


Caterina Silvestri
Ricercatore ARS Toscana