1/2/2023
Continua la serie di approfondimenti sul Programma nazionale esiti (PNE) edizione 2022.

Nel primo appuntamento abbiamo mostrato come il Treemap consenta di descrivere sinteticamente l’attività e la qualità degli ospedali sulla base di un insieme di indicatori. Successivamente, abbiamo esaminato l’area assistenziale cardio e cerebrovascolare commentando gli indicatori relativi ai volumi, alla tempestività e alla mortalità dell’Infarto (IMA e STEMI), dell’Ictus ischemico e degli interventi sulle valvole cardiache. In questo terzo articolo parliamo dell’area assistenziale muscolo-scheletrica che comprende gli indicatori relativi alla frattura del collo del femore nell’anziano e quelli relativi agli interventi protesici di anca, ginocchio e spalla.

Anche in questo caso, il periodo su cui facciamo il focus in questa analisi corrisponde a tre anni e mezzo: da gennaio 2019 a giugno 2022, grazie alla possibilità di unire i dati elaborati da AGENAS e riportati nel PNE con quelli elaborati da ARS Toscana che aggiorniamo frequentemente nel corso dell’anno per monitorare più da vicino il SSR della Toscana.

Frattura del collo del femore

La frattura del collo del femore è un tema su cui siamo molto sensibili dal momento che, pur caratterizzandosi come evento traumatico particolarmente frequente nell’età anziana, molti studi scientifici hanno evidenziato come un intervento tempestivo riduca il rischio di disabilità e di morte nei pazienti con più di 65 anni. Le linee guida per il trattamento delle fratture del femore prossimale dell’anziano pubblicate dalla Società Italiana di ortopedia e traumatologia nel 2021 raccomandano di sottoporre ad intervento chirurgico i pazienti con frattura del femore nel più breve tempo possibile, ovvero il giorno dell’arrivo in ospedale (entro 24 ore dall’arrivo) o, al più tardi, il giorno successivo (entro 48 ore dall’arrivo). Il DM 70/2015 fissa al 60% la proporzione di pazienti anziani con frattura del collo del femore che deve essere operata entro i due giorni.

La misura di tempestività dell’intervento è anche tra i 22 indicatori CORE che il Ministero della salute utilizza per monitorare l’adesione da parte delle regioni all’erogazione dei livelli essenziali di assistenza. Grazie alla crescente disponibilità e precisione dei dati relativi al flusso sanitario delle SDO (schede di dimissione ospedaliera), dal 2018 è possibile calcolare una versione più accurata di questo indicatore, considerando la percentuale di interventi eseguiti entro 48 ore dal ricovero. Gli altri indicatori per questa patologia sono il volume di interventi e la mortalità a 30 giorni come indicatore di esito. Nel 2021, 14 ospedali toscani (su 38 che effettuano interventi a seguito di frattura del femore) hanno registrato meno di 75 interventi e sono dunque risultati sotto la soglia identificata dal DM70/2015.

Figura 1: Indicatori di volume, Italia e Toscana. Fonti PNE ed. 2022 e PROSE


I grafici in Figura 1 evidenziano come la diminuzione del numero di interventi per frattura del collo del femore registrata nel 2020 si sia interrotta già nel 2021, sia in Italia che in Toscana, con il numero di interventi che torna a salire: dai 6.798 interventi eseguiti in Toscana nel 2020 ai 7.030 del 2021, ancora lontani però dai 7.318 interventi del 2019.

Per quanto riguarda la tempestività dell’intervento nei pazienti anziani, in Toscana la percentuale di interventi chirurgici per frattura del collo del femore eseguiti entro 2 giorni dal ricovero risulta in calo nel 2020 e nel 2021, seppure rimanga al di sopra del 60% (dal 69,91% al 66,76%). A livello italiano lo stesso indicatore rimane stabile, pur attestandosi su un livello inferiore di quello toscano di tempestività (64,59% nel 2020 e 64,33% nel 2021) (Figura 2). Dai dati disponibili per la Regione Toscana, il calo prosegue anche nella prima metà del 2022 dove la percentuale di interventi eseguiti entro due giorni è pari al 61,6%.

Figura 2: Indicatore interventi per frattura del femore entro 2 giorni, Italia e Toscana. Fonti PNE ed. 2022 e PrOsE

Come accennato nella parte introduttiva, in passato la tempestività poteva essere valutata soltanto considerando i giorni tra ricovero ed intervento, mentre attualmente è possibile misurare l’intervallo in ore: nel primo caso i dati sono disponibili da molti anni e pertanto questo indicatore viene utilizzato per valutare il trend temporale, mentre il secondo indicatore ci consente di fotografare più da vicino la realtà dell’ultimo anno. La Figura 3 riporta la percentuale di interventi per frattura del collo del femore effettuati entro 48 ore dal ricovero e mostra la notevole disomogeneità di performance a livello inter-regionale e intra-regionale, con la maggior parte delle strutture al di sotto della soglia del 60% individuata dal DM 70/2015.

Figura 3: Indicatore interventi per frattura del femore entro 48 ore, Italia. Fonti PNE ed 2022

Un indicatore diretto di esito è il rischio di morte a 30 giorni dall’intervento calcolato in pazienti anziani. In Toscana, nel 2021 si è registrata una mortalità del 5,14%, dato migliore rispetto al 2020 (5,83%), ma ancora al di sopra dei livelli pre-COVID (4,68% nel 2019). Su base nazionale si osserva lo stesso andamento con la mortalità che passa dal 5,14% del 2019 al picco del 6,59 % nel 2020 per poi scendere a 6,35% nel 2021.

Figura 4: Indicatore rischio di morte a 30 giorni dall’intervento, Italia e Toscana. Fonti PNE ed. 2022 e PROSE

Interventi protesici ad anca, ginocchio e spalla

Gli interventi protesici ad anca, ginocchio e spalla costituiscono valide opzioni terapeutiche in grado di migliorare sensibilmente la qualità della vita dei pazienti con patologie degenerative delle articolazioni maggiori, anch’esse frequenti nella popolazione anziana, ma non solo. Per queste procedure vengono considerati (oltre ai volumi) gli esiti a breve e lungo termine, quali riammissioni in ospedale a 30 giorni e reinterventi entro 2 anni. Di seguito considereremo solo il primo indicatore in quanto aggiornato al 2021.

Figura 5: Indicatori di volume, Italia e Toscana. Fonti PNE ed. 2022 e PROSE



In tutti e tre i casi, sia a livello nazionale che in Toscana, il numero di interventi eseguiti diminuisce nel 2020 e torna a crescere nel 2021 (Figura 5). Gli interventi di protesi all’anca in Toscana passano da 9.575 nel 2019 a 8.384 del 2020 e si attestano a .9184 nel 2021, ancora al di sotto dei livelli pre-pandemia. Lo stesso trend si osserva dal 2019 anche per la protesi al ginocchio: dopo il calo drastico del 2020 (da 8.232 interventi nel 2019 a 6.657 nel 2020), il numero di interventi torna a crescere nel 2021 raggiungendo quota 7.096.

Per quanto riguarda la protesi alla spalla, tipologia di intervento ancora molto meno comune dei precedenti, nel 2021 risultano 943 interventi e cioè 34 interventi in più del 2019.

Dal punto di vista della valutazione dell’esito di queste procedure consideriamo l’indicatore del rischio di riammissioni entro 30 giorni.

Per la protesi all’anca, la percentuale di riammissioni in Toscana è più bassa rispetto all’Italia: nel 2021, in Italia sono stati riammessi in struttura il 3,63% dei pazienti contro il 2,21% della Toscana. La differenza si assottiglia nel caso della protesi al ginocchio, dove solo l’1,34 % dei pazienti ricoverati in Toscana viene riammesso entro i 30 giorni, contro l’1,43% a livello italiano.

Figura 6: Indicatori di rischio di riammissione entro 30 giorni, Italia e Toscana. Fonti PNE ed. 2022 e PROSE

Conclusioni

Il 2021 ha segnato un parziale ritorno alla normalità, con i volumi di interventi chirurgici dell’area ortopedica che hanno ripreso a crescere rispetto al netto calo del 2020, sebbene in Toscana risultino ancora sotto ai livelli pre-pandemia.

Per quanto riguarda la frattura del collo del femore negli over 65, nonostante la tempestività risulti peggiorata, il rischio di morte a 30 giorni è diminuito rispetto al 2020 e torna ad essere vicino ai livelli pre-COVID.
Infine, anche gli indicatori di esito dei principali interventi protesici risultano migliorati rispetto al 2020 e rimangono stabilmente favorevoli rispetto al resto dell’Italia.