20/12/2023
La presa in carico integrata dei pazienti con multimorbosità complesse da parte di un team multiprofessionale e multidisciplinare è un obiettivo previsto dai più recenti atti di indirizzo in materia di gestione della cronicità sia a livello nazionale che regionale (DM 77/2022, DGR 1508/2022). Tuttavia, gli aspetti organizzativi per raggiungerlo non sono stati ad oggi ancora pienamente definiti.

In linea con queste necessità, l’Agenzia regionale di sanità  della Toscana ha partecipato alla Joint Action europea JADECARE (Joint Action on the implementation of Digitally Enabled integrated person centred CARE 2020-2023), che ha avuto come obiettivo quello di contribuire allo sviluppo di sistemi sanitari più innovativi, efficaci e sostenibili supportando il trasferimento di alcune “buone pratiche” già in atto in altri paesi europei.

In particolare, ARS Toscana, in forte sinergia e collaborazione con i professionisti della Zona-distretto Piana di Lucca, ha implementato alcuni elementi organizzativi finalizzati al miglioramento della presa in carico di pazienti con multimorbosità complesse ispirandosi alla Buona pratica basca. Tali elementi si sono concretizzati nell’identificazione di team multiprofessionali e multidisciplinari, nella strutturazione di un sistema di valutazione multidimensionale e proattivo e nella revisione programmata, attraverso la piattaformaregionale del teleconsulto, di piani assistenziali individualizzati (PAI) di pazienti con multimorbosità complesse. In particolare quest’ultimo aspetto, ovvero il teleconsulto multiplo, si è dimostrato un elemento organizzativo applicabile nella pratica clinica che favorisce sia una comunicazione coordinata tra i professionisti che una previsione di impatto positivo sui risultati di salute, soprattutto rispetto alle dimensioni della riconciliazione e della sicurezza terapeutica.

Grazie ai positivi risultati raggiunti, altri siti regionali hanno manifestato interesse nell’implementare alcuni elementi organizzativi del progetto, il quale è anche stato qualificato dal progetto ministeriale “PON GOV Cronicità” come “buona pratica” da trasferire e diffondere nel territorio. Inoltre, la buona pratica del teleconsulto multiplo è stata identificata tra le migliori iniziative per una sanità equa, efficace e diffusa sul territorio all’interno del contest del Forum Sistema Salute 2023 - “I migliori progetti di sanità territoriale – DM77”.

Per contribuire alla diffusione e alla strutturazione della pratica in altri contesi regionali, il 29 novembre l’Agenzia regionale di sanità della Toscana ha organizzato un workshop dal titolo “JADECARE - La buona pratica del teleconsulto multiplo per la gestione di pazienti con multimorbosità complesse: come implementarla”.
L’evento si è articolato in una prima parte di presentazioni frontali che ha visto come relatori una rappresentanza ministeriale, regionale e i referenti dei siti di diffusione del progetto, e una seconda parte dedicata all’esecuzione di specifiche attività svolte da tre tavoli di lavoro.

A livello regionale, è stata sottolineata la coerenza della buona pratica del teleconsulto multiplo con gli attuali quadri normativi e programmatici regionali inerenti alla telemedicina e alla gestione della multimorbosità complessa. In particolare, sono stati elencati forti collegamenti con l’attuale riorganizzazione territoriale (DGR 1508/2022), con l’atto di programmazione MMG/PLS 2016 – 2018 (DGR 167/2023), con quanto riportato nel modello organizzativo regionale dei servizi di telemedicina (DGR 764/2023) e con i primi indirizzi regionali per l’implementazione delle COT, in cui c’è un esplicito riferimento alla buona pratica. Infine è stato condiviso il sostegno e l’opportunità ad estendere l’attuazione della buona pratica ad altri territori e a radicarla nella programmazione integrata regionale, aziendale e di zona distretto.

Anche a livello ministeriale, è stata sottolineata una coerenza fra gli elementi caratteristici del progetto ministeriale PON GOV Cronicità e gli elementi portanti della buona pratica. Di particolare rilievo e valore sono stati indicati: il ruolo della medicina generale come regia delle cure, l’accurata definizione delle attività dell’infermiere di famiglia e comunità nel ruolo di case manager e l’uso del teleconsulto come strumento abilitante per superare le difficoltà logistiche che limitano l’attivazione di processi di integrazione e collaborazione tra gli operatori coinvolti nel processo di cura e assistenza.

Successivamente, sono stati presentati gli stati delle attività e i propositi dei siti di implementazione nelle AUSL Nord-ovest, Centro e Sud-est.

La Zona-distretto Piana di Lucca, area originaria di implementazione, ha confermato la volontà di diffondere la buona pratica del teleconsulto multiplo a tutte le AFT della Zona-distretto a seguito di una Conferenza di consenso organizzata a metà novembre con i referenti dei professionisti coinvolti nell’iniziativa. A dispetto di alcune criticità iniziali relative alla mancanza di tempo e di risorse, che avrebbero potuto indebolire la motivazione dei professionisti ad aderire, i partecipanti alla conferenza hanno confermato l’utilità del teleconsulto, indicandolo come vantaggioso investimento di tempo per favorire una comunicazione più completa, per applicare i principi di riconciliazione terapeutica e appropriatezza prescrittiva (considerando che si tratta di pazienti che spesso assumono numerosi principi attivi contemporaneamente, prescritti da specialisti diversi), per diminuire il numero di visite specialistiche necessarie e, conseguentemente, diminuire anche il numero dei trasporti sanitari.

La buona pratica del teleconsulto multiplo risulta un utile elemento organizzativo anche nei territori della Zona-distretto Pratese e del Mugello, che presentano vaste aree in cui la geografia del territorio rende complessa la compresenza fisica di più specialisti e la gestione integrata del paziente con multimorbosità.
In coerenza con ciò, i referenti delle due zone hanno sottolineato il proposito di includere l’implementazione e diffusione della buona pratica all’interno della strategia nazionale per le aree interne (SNAI), in cui si riscontrano già alcuni riferimenti agli elementi organizzativi sviluppati in JADECARE. Inoltre, una circoscritta ma positiva sperimentazione della buona pratica è stata già attuata nella Casa di comunità di Vernio, nella Zona-distretto Pratese, ed ha ricevuto un elevato livello di entusiasmo ed apprezzamento da parte dei professionisti coinvolti. Nel Mugello, l’esecuzione del teleconsulto multiplo è stata inserita come obiettivo incentivante per le AFT del territorio e nelle prossime settimane inizierà il processo di identificazione dei pazienti da arruolare.

Infine, la AUSL Sud-est ha riportato alcuni degli elementi facilitanti e abilitanti allo sviluppo del progetto nelle realtà delle Colline Metallifere e del Valdarno quali l’importante attività delle ACOT, la presenza di reti cliniche integrate e il ruolo chiave dell’infermiere di famiglia e comunità. Similmente a quanto avvenuto per la Zona-distretto Pratese, anche nella Zona-distretto del Valdarno è stata attuata una contenuta ma estremamente positiva sperimentazione del progetto in cui sono state utilizzate ed elaborate ex-novo anche specifiche schede dedicate alle attività assistenziali di follow-up. Conclusa questa prima parte di presentazioni frontali, è stato dato inizio alle attività dei tavoli di lavoro, uno per ogni AUSL, composti da un coordinatore ciascuno e dai direttori, o loro delegati, dei dipartimenti del Territorio, Medicina generale, Area specialistica medica e Assistenza infermieristica.

Ai tavoli sono state rivolte le seguenti domande:

• Quali sono gli aspetti della pratica che potrebbero essere ulteriormente migliorati? Cosa cambiereste?
• Quali potrebbero essere gli ostacoli alla diffusione della pratica nella vostra azienda sanitaria?
• Quali potrebbero essere le azioni per superare questi ostacoli?

Unendo i contributi dei tre tavoli, sono emersi come temi centrali e ricorrenti:

1. La necessità di un investimento sulla tecnologia
Il teleconsulto multiplo è da intendersi come la discussione di informazioni cliniche già rese disponibili ai professionisti grazie ad altri strumenti tecnologici. Di conseguenza, si rende necessaria una cartella clinica integrata, interoperabile e informatizzata accessibile ai diversi professionisti, precedentemente identificati, così da rendere la comunicazione più efficace e funzionale. Inoltre, in un’ottica di miglioramento degli strumenti ICT già presenti, la Piattaforma Regionale del Teleconsulto potrebbe essere ulteriormente valorizzata con funzioni che possano permettere la tracciabilità delle azioni e l’invio di reportistica. In collegamento all’utilizzo della Piattaforma, sarà inoltre necessario assicurare, come prerequisito fondamentale, il garantire anche una connessione e strumenti adeguati che possano permettere il collegamento dei professionisti. Infine, un crescente interesse è stato evidenziato nel favorire le attività di telemonitoraggio così da potenziare l’assistenza e agire in modo più tempestivo.

2. La necessità di un cambiamento nella modalità di segnalazione del paziente
Attualmente, in tutti i siti di implementazione, l’unica modalità di identificazione dei pazienti prevista è da parte dei Medici di Medicina Generale. Tuttavia, poiché la conoscenza del paziente arruolato da parte dei medici specialisti è risultata una componente cruciale, è stato suggerito di prevedere la possibilità di segnalazione anche da parte di medici ospedalieri. Ovvero, che in fase di dimissione di un paziente con multimorbosità complesse, possano indicare al MMG l’opportunità di eseguire un teleconsulto multiplo, per favorire così un adeguato e più efficace follow-up dopo la dimissione. Inoltre, è stata discussa la possibilità di prevedere anche un canale di segnalazione da parte dei servizi territoriali.

3. L’ampliamento della multiprofessionalità e il maggior coinvolgimento del caregiver
L’elemento della multiprofessionalità e multidisciplinarità è stato riconosciuto come un valore aggiunto e un elemento vincente per la gestione del paziente con multimorbosità complesse. In un’ottica di miglioramento del team, è stata suggerita la possibilità di includere ulteriori professionalità in aggiunta a quelle previste, come per esempio professionisti della nutrizione e fisioterapisti. In particolare, in tutti i tavoli, il coinvolgimento dei servizi sociali è stato indicato come un importante e utile elemento, almeno per quei pazienti che presentano anche problemi di tipo sociale. Inoltre, un maggior coinvolgimento e informazione sia al caregiver che al paziente, in relazione sia alla progettualità che alla corretta gestione degli stili di vita, sono stati visti come fattori arricchenti per l’iniziativa stessa.

4. Organizzazione e riconoscimento del teleconsulto multiplo
Con l’auspicio che questa buona pratica diventi una pratica clinica diffusa nei territori, è necessaria una strutturazione nell’organizzazione e nel riconoscimento dei teleconsulti multipli. In queste prime sperimentazioni, l’organizzazione è stata prevalentemente a carico del coordinamento sanitario zonale e in assenza di agende dedicate al teleconsulto. I tre tavoli di lavoro hanno concordato sull’opportunità di avere una centrale operativa, che potrebbe essere identificata nella futura COT, che possa organizzare e programmare i teleconsulti multipli usufruendo di una agenda informatizzata dedicata al teleconsulto multiplo. Inoltre, è risultato fondamentale il riconoscimento e rendicontazione di questa attività, così da poter generare un flusso informativo e una valorizzazione del tempo dei professionisti prevedendo dei sistemi di incentivazione. Infine, per favorire la diffusione e il consolidamento di questa progettualità è stato proposto un governo regionale che attraverso la stesura di linee di indirizzo regionali possa incoraggiare le attività e supportare il processo di riconoscimento e rendicontazione della buona pratica del teleconsulto multiplo.

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A cura di:

» Chiara Ferravante, Paolo Francesconi, Marco Farnè, Maria Giovanna D’Amato, Laura Tattini

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