12/7/2019
L’Ars e la Rete Smart hanno condotto in Toscana il primo studio di fattibilità per monitorare le infezioni da Clostridium difficile, un batterio Gram-positivo, anaerobio obbligato, formante spore, presente fisiologicamente nella flora batterica della vagina e dell’intestino e storicamente considerato come uno dei principali patogeni nosocomiali associati all’esposizione ad antibiotici.
Il quadro clinico è legato allo sviluppo di ceppi che producono esotossine, e può variare da una lieve diarrea fino a forme gravissime, come il megacolon tossico, ed esitare anche nel decesso del paziente.

L’evoluzione e la diffusione del batterio
Le alterazioni della flora gastrointestinale provocate da antibiotici non efficaci contro il Clostridium difficile (CD) sono il più importante fattore predisponente. Nell’ultimo ventennio l’incidenza della malattia è cresciuta notevolmente nei paesi con più elevati standard sanitari, insieme alla gravità dei casi, alle ricadute e alla mortalità. Le cause possono ricercarsi sia nella circolazione di nuovi ceppi epidemici ipervirulenti e resistenti agli antibiotici, sia nei cambiamenti demografici della popolazione.
Inoltre l’epidemiologia è sostanzialmente mutata rispetto al passato e attualmente è possibile riscontrare casi di infezione da CD anche in soggetti normalmente considerati a basso rischio; tutto questo comporta, secondo una recente analisi europea, un costo annuale stimato per il trattamento di questa patologia di circa 3 miliardi di euro.

Figura 1. Diffusione transcontinentale dell'epidemia RT027.

Rif: Diversità ed evoluzione nel genoma del Clostridium difficile - Figura scientifica su ResearchGate. Fonte: https://www.researchgate.net/figure/Transcontinental-dissemination-of-epidemic-RT027-Shown-is-the-global-spread-arrows-of_fig3_278671504 [accesso 19 giugno 2019]
(Riprodotto dal riferimento 127 con il permesso di Macmillan Publishers Ltd.).

Il monitoraggio delle infezioni in Toscana
Ne consegue l’importanza di strutturare una robusta rete di sorveglianza che possa permettere non solo di individuare e controllare le infezioni da CD, ma anche di capirne meglio l’epidemiologia. Per questo motivo è stato condotto un primo studio di fattibilità sul monitoraggio delle infezioni da CD in regione Toscana con particolare riferimento alla corretta codifica della patologia nelle schede di dimissione ospedaliera.

La popolazione in studio è data dai ricoveri ordinari effettuati nelle strutture pubbliche toscane negli anni 2017 e 2018 con diagnosi d’infezione da CD (codice ICD-9-CM: 00845).
I pazienti selezionati sono quelli con età maggiore o uguale a un anno e identificativo univoco regionale corretto. Sono inoltre inclusi nell’analisi i ricoveri in cui è stato isolato un ceppo tossinogenico di CD segnalato da nove laboratori pubblici regionali (Arezzo, Grosseto, Nottola, AOU Senese, Lucca, AOU Pisana, Livorno, Empoli e AOU Careggi). I dati dei laboratori sono stati collegati alle relative schede di dimissione ospedaliera attraverso informazioni su sesso, data di nascita, ospedale di ricovero e data del prelievo.
In Toscana si stima così un’incidenza del CD pari a 3,44 casi per 1.000 ricoveri ordinari, che aumenta con l’età e la complessità del paziente, mentre non mostra differenze significative tra maschi e femmine. Questo dato mostra una grande variabilità tra gli ospedali passando da 1,39 a 9,91 casi ogni 1.000 ricoveri. L’incidenza misurata sul numero di giorni a rischio è pari a 5,21 casi per 10.000 giornate di degenza.

Figura 2. Incidenza di infezioni da Clostridium difficile per 1.000 ricoveri in regime ordinario, età 1 o più degli ospedali in studio, Toscana 2017-2018, Fonte ARS Toscana

Il numero complessivo di ricoveri in cui è stato isolato almeno un ceppo tossinogenico da CD è pari a 1.657 per un totale di 1.804 isolamenti.
Il 55% dei soggetti è di sesso femmine con un’età media di circa 75 anni e un indice di Charlson pari a 3 (che esprime la presenza di patologie concomitanti rilevanti). La maggior parte dei ricoveri avviene in area medica; si riscontra, infatti, solo il 9% di ospedalizzazioni in reparti chirurgici.
La percentuale di persone con patologia da CD, dimesse in vita, che ritorna in ospedale entro 30 giorni è pari al 24% e questa percentuale non varia tra le aree cliniche di ricovero. La mortalità a 30 giorni dal ricovero è pari al 19% ed è massima tra i ricoverati in area intensiva (29%). Il tasso di recidiva nei tre mesi successivi il ricovero è del 23%.

I valori monitorati e le conclusioni dello studio toscano
Collegare i dati delle Schede di dimissione ospedaliera (SDO) ai dati dei laboratori ha permesso di verificare l’attendibilità della codifica di tale infezione in SDO utilizzando due misure:
la sensibilità, ossia la misura della probabilità che nei ricoveri con infezione da CD sia riportata la corretta codifica in SDO, pari al 57,5%; il valore predittivo positivo, ovvero la probabilità che nei ricoveri con codifica in SDO di tale infezione vi sia effettivamente un isolamento di ceppo tossinogenico, pari all’80,4%.

Figura 3. Numerosità, sensibilità e valore predittivo positivo dei dati provenienti dai due flussi in studio: le schede di dimissione ospedaliera (SDO) e i dati dei laboratori (MBL)



Da sottolineare che i due valori monitorati aumentano quando si fa riferimento ai soli ricoveri in reparti medici o nei pazienti più complessi, ossia con un numero maggiore di patologie concomitanti al momento del ricovero o nei due anni precedenti.
Nei 695 casi positivi al test microbiologico in cui non è riportata la corretta codifica in SDO, va segnalato un 14% di ricoveri in cui è codificata una diagnosi aspecifica ma comunque riconducibile a infezione da CD; nel 10% dei 228 casi di infezione da CD segnalata in SDO a cui non corrisponde alcun esame di laboratorio positivo durante il ricovero, risulta comunque un referto di ceppo tossinogenico nel mese precedente o nei tre successivi a quello in studio.

Come atteso, il fenomeno delle infezioni da CD nelle SDO è ampiamente sotto-codificato, ma i dati riportati evidenziano comunque il peso che deve sostenere il sistema sanitario per la gestione di queste infezioni. Nell’ottica di sviluppare strategie omogenee per il contenimento del fenomeno, emerge la necessità di adottare efficaci programmi congiunti di sorveglianza e di uso razionale degli antibiotici. Tutto questo risulta più efficace se si ha una conoscenza epidemiologica puntuale e aggiornata, ottenibile attraverso il miglioramento della qualità dei flussi amministrativi, con particolare riferimento alla corretta codifica di questa patologia nelle SDO.



Sara D’Arienzo - ARS Toscana