19/5/2020
Il particolare momento storico che stiamo vivendo ha obbligato, fin dall’inizio dell’epidemia, a riformulare le regole di erogazione dei servizi sanitari.

Il 6 marzo 2020, con l’ordinanza numero 8^[1], il Presidente della Giunta regionale ha dato indicazioni per la limitazione delle attività cliniche programmate. In particolare è stata sospesa “tutta l’attività chirurgica in elezione, esclusi gli interventi oncologici in classe A o di alta specialità, non rinviabile a giudizio motivato del clinico”. Poiché con il passare dei giorni i fatti appaiono sfumati e si dimentica la profonda incertezza di quei momenti su quello che sarebbe stato l’andamento dell’epidemia, è utile ricordare che il 6 marzo la situazione in Toscana mostrava ancora un quadro di epidemia moderata, con 5 pazienti ricoverati in terapia intensiva, 35 in reparti medici, 38 isolati a domicilio e un guarito (Figura 1). Tuttavia l’Italia, con 4.636 casi (2.612 in Lombardia, 870 in Emilia Romagna e 488 in Veneto), stava richiamando l’attenzione del mondo perché si avviava a diventare la nazione più colpita: il 28 marzo, con 86.500 casi totali il nostro Paese supererà la Cina, con 82.200 casi, e sarà subito superato dagli Stati Uniti il 29 marzo.

Figura 1. Distribuzione dei casi positivi alla ricerca del virus Sars-Cov-2 in Toscana, 6 marzo 2020. Fonte Ars, Piattaforma banche dati, Covid-19.
L’OMS dichiarerà la pandemia sei giorni dopo, il 12 marzo^[2].

L’effetto atteso del vincolo alla programmazione chirurgica, dovuto alla necessità di limitare al minimo gli accessi in ospedale, era quello di preservare l’operatività chirurgica per interventi non rinviabili, congelando i tempi di attesa per la chirurgia per condizioni prive di rischio evolutivo e liberando professionisti e strutture per la cura dei pazienti con Covid-19. La scelta dei tempi e la strategia di attuazione del piano ospedaliero hanno effettivamente consentito di disporre di un abbondante quantitativo di strutture di ricovero in reparti medici e in terapia intensiva, per rispondere al picco epidemico^[3].

Confrontando l’andamento settimanale complessivo degli interventi chirurgici (urgenti e programmati, in ricovero e ambulatoriali) effettuati in Regione Toscana, si nota un leggero scarto negativo tra il 2020 e il 2019, che è spiegato da una incompletezza del dato riguardante il 2020. Questo delta dovrà essere rivalutato in seguito, con il completamento dell’invio dei flussi sanitari da parte delle aziende. Dalla decima settimana (dal 2 all’8 marzo 2020) si rileva una marcata riduzione del numero di interventi rispetto al 2019 (34% nella decima settimana, 69% nella undicesima, 77% nella dodicesima e 80% nella tredicesima – Figura 2). 

Figura 2. Volumi settimanali di attività chirurgica (ricoveri e chirurgia ambulatoriale).

Limitando l’esame agli interventi effettuati in regime di ricovero, il fenomeno osservato è simile a quello di tutta l’attività chirurgica: la riduzione è del 33% nella decima settimana, del 76% nella undicesima, dell’82% nella dodicesima e nella tredicesima).

Anche per la chirurgia in urgenza (Figura 3), che in Regione Toscana ha un volume d’interventi di circa il 15% rispetto a tutta la chirurgia eseguita in pazienti ricoverati, si osserva una riduzione dalla nona settimana (19% dalla nona all’undicesima settimana, 34% nella dodicesima e 29% nella tredicesima). Questo dato, per certi versi inatteso, sarà analizzato in seguito, quando saranno disponibili anche i dati delle schede di dimissione ospedaliera del periodo del picco epidemico.

Figura 3. Volumi settimanali di chirurgia in urgenza.


Passando a osservare l’andamento della chirurgia programmata rispetto al setting di erogazione, si osserva che la riduzione è più marcata per la day surgery (fino al 92%) e per la chirurgia ambulatoriale (fino all’84%9 rispetto al ricovero ordinario (Tabella 1).

Tabella 1. Percentuale di riduzione degli interventi chirurgici programmati in base al setting di erogazione (confronto settimane 10 – 13, anni 2020 su 2019).

I volumi di chirurgia oncologica hanno avuto, nel primo trimestre del 2020, un andamento differenziato secondo la patologia: per le neoplasie della mammella la riduzione degli interventi è stata minore dell’1%, per i tumori del rene e dell’utero si è avuto addirittura un aumento degli interventi. Tutte le altre neoplasie hanno visto ridurre il numero d’interventi dal 14 al 17% (maggiore la riduzione per il tumore del retto, 31%). Il dato richiede di essere ulteriormente approfondito, tuttavia non sembra che possa dipendere da una diminuita accessibilità delle strutture chirurgiche, perché contemporaneamente si registra una riduzione dei tempi di attesa mediani per l’intervento (Tabella 2).

Tabella 2. Volume e tempi di attesa mediani per interventi chirurgici per tumore maligno, Toscana, primo trimestre 2019 e 2020.

Ipotesi da verificare è una diminuzione o un ritardo di presentazione ai servizi specialistici per tutta una serie di condizioni cliniche non chiare e sintomi non riconducibili a seri problemi di salute da parte dei pazienti (caso piuttosto frequente nelle malattie oncologiche in fase iniziale), in analogia con quanto è accaduto con gli accessi al Pronto Soccorso^[4]. Sembra effettivamente troppo presto per notare gli effetti derivanti dalla sospensione degli screening oncologici nella fase 1 della pandemia. In ogni caso, il ricorso tardivo ai servizi specialistici potrebbe comportare un aumento delle diagnosi effettuate in fase di malattia più avanzata, effetto che cercheremo di comprendere con analisi successive e in seguito alla graduale ripresa delle attività cliniche.


Ulteriori dettagli sono disponibili nel rapporto ARS di maggio 2020 Volumi e tempi di attesa per la chirurgia programmata in Toscana: effetti della pandemia di Covid-19. 



Letizia Bachini, Fabrizio Gemmi - ARS Toscana