8/9/2021
Sono aggiornati al 2020, l’ultimo anno disponibile, i dati del nostro portale dedicato agli indicatori di salute delle donne nell’area della maternità: gravidanza, parto ed interruzione volontaria di gravidanza. Accedi al portale.

Nel 2020 si conferma la tendenza alla diminuzione della natalità avviatasi dall’inizio della crisi economica del 2010, accentuata dall’avvento e dalle conseguenze socio-economiche della pandemia da COVID-19: in Toscana si passa dai 8,7 nati vivi per 1.000 abitanti del 2010 ai  6, 1 nati vivi del 2020 (da 9,4 a 6,8 in Italia). Il fenomeno è anche in parte riconducibile a un effetto strutturale della popolazione: sono uscite dall’esperienza riproduttiva le generazioni di donne nate a metà degli anni ‘60, molto più numerose delle generazioni nate nelle decadi successive che hanno appena raggiunto o stanno raggiungendo le età feconde.

Nel 2020 nelle strutture toscane sono avvenuti 22.583 parti, registrando un calo del 4,4% rispetto al 2019 e del 30,9% rispetto al 2010, diminuzione che raggiunge il 12% nei mesi ottobre-dicembre 2020 (Figura 1), primi mesi in cui si iniziano ad osservare gli eventuali effetti negativi della prima ondata epidemica da Covid-19, effetti che saranno da confermare nel 2021.

Sebbene i dati a disposizione sembrano escludere la trasmissione verticale, cioè il passaggio del virus dalla madre al feto, dell’infezione da Sars Cov2 e non ci sono segnalazioni che evidenzino specifiche preoccupazioni per le donne in gravidanza, il clima di paura e incertezza e le crescenti difficoltà di natura materiale (legate a occupazione e reddito) potrebbero aver portato alla decisione di rinviare la scelta di avere un figlio. A questo si aggiunge la riduzione del numero dei parti da PMA a causa della sospensione di alcuni trattamenti per la chiusura di molti centri durante il lockdown.
 

Figura 1. Numero di parti avvenuti in Toscana per mese. Anni 2018-2020

Le cittadine straniere che avevano compensato questo squilibrio strutturale fino al 2010, hanno diminuito negli ultimi 10 anni la loro fecondità, in parte a causa della diminuzione dei flussi femminili in entrata. Questo fenomeno è stato particolarmente rilevante quest’ultimo anno, considerato che è stato vietato l’ingresso in Italia a causa della pandemia. Altro fattore che sta giocando un ruolo importante nella riduzione della fecondità è il costante processo di acculturazione che rende i comportamenti delle donne straniere stabilmente residenti sul nostro territorio sempre più simili a quelli osservati nelle donne italiane: una ricerca di maggiore emancipazione, economica innanzitutto che porta come per le coetanee italiane, alla riduzione della natalità. Dal 2013 il tasso di fecondità delle straniere è sceso sotto le due unità, valore che permetterebbe di garantire il ricambio generazionale, pur rimanendo ampiamente al di sopra di quello delle donne italiane. Nel 2020 nelle strutture toscane hanno partorito 5.968 straniere, in calo del 9,7% rispetto al 2019.

É aumentata negli anni l'incidenza di gravidanze over 40 (sono il 10% nel 2020, erano il 7,3% nel 2010): si tratta di gravidanze a rischio per esiti materni e fetali. Negli ultimi anni erano aumentate progressivamente le donne che ottengono una gravidanza ricorrendo a tecniche di fecondazione assistita, nel 2020 il 3,8 % dei parti è avvenuto con una di queste tecniche, in leggero calo, rispetto al 4,1% del 2019, a causa della chiusura di alcuni centri PMA durante i mesi del lockdown.

Assistenza in gravidanza

Negli ultimi anni, sempre più donne preferiscono essere seguite da una struttura pubblica (consultorio o ospedale) durante la gravidanza, a differenza di quello che succedeva fino a pochi anni fa quando lo studio privato era la struttura principale di riferimento in gravidanza, anche questo probabile effetto della crisi economica cha ha colpito l’Italia dal 2008 in poi.

Nel 2020, nonostante la paura del possibile contagio causata dalla pandemia e delle ripercussioni sulla salute del bambino e la restrizione degli accessi alle visite ai padri, la maggior parte dei servizi di assistenza in gravidanza ha continuato a funzionare e il numero di visite e di ecografie effettuate dalle donne in gravidanza nel 2020 si è mantenuto sugli stessi livelli degli anni precedenti. L'assistenza in gravidanza risulta buona: il 95% delle donne esegue gli esami previsti dal libretto di gravidanza e il protocollo regionale. Si evidenziano ancora alcuni ritardi nell'accesso ai servizi nelle straniere che non eseguono visite in gravidanza o le eseguono tardivamente (dopo la 12a settimana di gestazione) e che effettuano meno di 3 ecografie.

Con l'introduzione del test di screening per la sindrome di Down (test combinato), offerto gratuitamente a tutte le gestanti, diminuisce negli anni il ricorso agli esami invasivi (amniocentesi e villocentesi) e aumenta il ricorso al test di screening anche nelle donne con 35 anni e più: complessivamente il 78,7% delle donne ha eseguito il test di screening e il 4,3% ha eseguito l'amniocentesi o la villocentesi.

Parto

La quasi totalità dei parti avviene in uno dei 24 Punti Nascita della Toscana, 23 dei quali pubblici.

In diminuzione negli anni la percentuale di donne che affrontano un travaglio spontaneo (dal 65,8% del 2010 al 58,1% del 2020), mentre aumenta l’induzione al travaglio dal 16,8% al 23,6%. E’ in aumento anche l’utilizzo di farmaci per alleviare il dolore durante il parto, in particolare l’analgesia peridurale che passa dal 10,5% al 18,6%.

Si riduce, invece, in tutti i Punti Nascita il ricorso all’episiotomia, intervento oggi non considerato più di routine ma utilizzato solamente per motivi di salute fetale.

Si riduce anche la manovra di Kristeller (dal 10,5% del 2010 al 2,8% del 2020), modalità superata che i clinici preferiscono evitare, ritenendola superata in base ai dati scientifici.

La Toscana si colloca tra le regioni italiane che ricorrono meno al taglio cesareo (26,6%, Italia 31,3%), con un andamento in leggera diminuzione negli anni, ma nonostante questo la percentuale è superiore al 15-20% raccomandato dall'OMS.

Si mantengono stabili i parti operativi, parti nei quali si prevede l'applicazione alla testa del feto del forcipe o della ventosa per gestire la 2a fase del travaglio e facilitare il parto.

Partorire in epoca COVID-19 ha implicato che una quota maggiore di donne è stata sola al momento del parto (il 16% vs il 7% del 2019): in sala parto era ammessa la presenza del padre del bambino o di un’altra persona di fiducia della partoriente, previo accertamento della loro negatività al virus.

Neonato

Nel 2020 i nuovi nati in Toscana sono stati 22.883, il 30,9% in meno rispetto al 2010 e in calo del 4,7% rispetto al 2019.

I nati morti nel 2020 sono stati 53, facendo registrare nell’ultimo triennio, un tasso di natimortalità di 2,3 decessi ogni 1.000 nati, andamento stabile da diversi anni e tra i più bassi d’Europa.

Il rapporto maschi/femmine alla nascita è stabile e pari a 1,1. In aumento i nati da PMA che nel 2020 costituiscono il 4,2% di tutti i nati, erano il 2,6% nel 2010. Il 94,5% dei nati è venuto alla luce in posizione vertice e il 99,4% con un punteggio Apgar al 5° minuto (punteggio, assegnato al 5° minuto dopo la nascita, che prende in considerazione cinque parametri di vitalità del neonato: frequenza cardiaca, attività respiratoria, tono muscolare, riflessi e colorito cutaneo) elevato (tra 7 e 10).

La nascita pretermine (<37 settimane), il basso peso (<2.500 grammi) e la macrosomia (>4.000 grammi) alla nascita sono importanti indicatori della salute infantile, in quanto associati ad una maggiore morbosità e mortalità. In particolare i nati gravemente pretermine (<32 settimane) e i nati di peso molto basso (< 1.500 grammi) richiedono un periodo di ricovero molto più lungo dopo la nascita e hanno più probabilità di sviluppare disabilità di tipo neuropsicologico e respiratorio, nei primi anni di vita ma anche in seguito.

Dopo un periodo di 5 anni in cui si è osservato in Toscana un aumento delle nascite pretermine, passate dal 7 % dei nati vivi all’8%, nel 2020 assistiamo ad una sostanziale diminuzione (6,4%), (Figura 2), caratteristica soprattutto dellaprima fase pandemica di Marzo e Aprile e la seconda da Settembre a Novembre. Sarà interessante monitorare l’andamento nei prossimi mesi e approfondire se alcuni cambiamenti negli stili di vita provocati dalla pandemia (astensione dal lavoro, distanziamento sociale) potrebbero aver influito su questo andamento.

Figura 2. Percentuali di nati vivi prematuri (<37 settimane di età gestazionale) avvenuti in Toscana. Anno 2020 vs 2018-2019

IVG

Grazie agli sforzi fatti in questi anni per aiutare a prevenire le gravidanze indesiderate e a diffondere l’informazione sulla procreazione responsabile, in particolare dai consultori familiari verso la popolazione immigrata o minorenne, il fenomeno delle IVG è in diminuzione in Toscana, così come in Italia. Le interruzioni di gravidanza in Italia sono in diminuzione e il tasso di abortività nel nostro paese è fra i più bassi tra quelli dei paesi occidentali. Anche in Toscana, pur con un tasso di abortività che si mantiene sempre superiore alla media nazionale (6 per 1.000), si è assistito ad un decremento.

Durante la pandemia da Covid-19, l’IVG è stata inserita da Decreto ministeriale tra le procedure “indifferibili” e che quindi dovevano essere garantite. Nel 2020 in Toscana si è registrato il numero più basso dell’intero periodo, probabilmente anche a causa della riduzione delle interazioni sociali causate dalla pandemia: 4686 IVG con una riduzione dell’11% rispetto al 2019 e del 38,9% rispetto al 2010, riduzione particolarmente evidente nei mesi della prima (Marzo- Giugno 2020) e della seconda fase pandemica (Settembre-Novembre 2020), come mostrato nella figura 3. La diminuzione ha riguardato sia le donne italiane che le straniere. Le donne straniere sono una popolazione a maggior rischio di abortire volontariamente rispetto alle italiane ed hanno una maggior tendenza a ripetere l’IVG anche a distanza di pochi anni l’una dall’altra, soprattutto per alcune etnie. Circa il 37,1% delle IVG che avvengono in Toscana riguarda le donne immigrate, che seguono comportamenti differenti per nazionalità e cultura di provenienza anche a causa dei diversi approcci ed accessi alla procreazione responsabile e all’IVG nei paesi di origine. Il tasso di abortività delle donne straniere è più di 3 volte superiore a quello delle italiane (14,6 per 1000 rispetto a 4,8 per 1000), tuttavia il trend negli anni risulta in diminuzione con una riduzione di quasi un 50% negli ultimi 10 anni, ad indicare una sempre maggiore integrazione delle donne straniere ed una modifica nei comportamenti relativi alle scelte di procreazione responsabile, anche grazie ai numerosi gli interventi di prevenzione delle gravidanze indesiderate e sulla contraccezione consapevole.

Figura 3. Numero di IVG avvenute in Toscana per mese dell’intervento. Anni 2018-2020.

Da più di 10 anni è stato autorizzato anche in Italia l’aborto farmacologico con Mifepristone (RU486) e prostaglandine in alternativa all’aborto chirurgico, così come presente in altri paesi e come raccomandato per gli aborti precoci nelle linee guide OMS e internazionali. Per tutelare la salute e i diritti delle donne anche in piena emergenza Coronavirus, le società scientifiche di ginecologia e ostetricia hanno incoraggiato l’utilizzo dell’aborto farmacologico che si svolge sostanzialmente con modalità ambulatoriale evitando  l'accesso alla sala operatoria. L’IVG farmacologica è in aumento negli anni ed in Toscana è utilizzata nel 44,8% dei casi (con proporzioni intorno al 70% in alcuni presidi ospedalieri) e in proporzione più alta rispetto alla media italiana.

In caso di IVG chirurgica, l’intervento è eseguito nel 63,2% dei casi in anestesia totale ma negli ultimi anni si sta diffondendo l’utilizzo della sedazione profonda e dell’anestesia locale, pratica più raccomandata a livello internazionale poiché minimizza i rischi per la salute della donna e presenta un impegno minore del personale sanitario e delle infrastrutture (quindi anche costi inferiori).

Negli anni è diminuito il tempo di attesa tra il rilascio della certificazione e l’intervento, indicatore di efficienza del servizio, ed anche probabilmente almeno in parte dovuto all’aumento dell’utilizzo della tecnica farmacologica viene usata in epoca gestazionale precoce. La percentuale di IVG effettuate entro 14 giorni dal rilascio del documento è aumentata negli anni ed è di conseguenza diminuita la percentuale di donne che attendono più di 3 settimane.

Le IVG relative ad aborti terapeutici tendono ad aumentare nel tempo in seguito al maggior ricorso alla diagnosi prenatale e all’aumento dell’età materna: erano il 2,8 nel 2010 arrivano al 5,8% nel 2020.

Nelle strutture ospedaliere della Toscana che praticano IVG la proporzione dell’obiezione di coscienza riguarda più della metà dei ginecologi (55,2%) con una grande variabilità tra i diversi presidi. Tuttavia la proporzione toscana è nettamente più bassa rispetto al 69% rilevato in Italia nel 2018. I ginecologi non obiettori effettuano mediamente meno di 1 IVG alla settimana. Il numero globale dei ginecologi che non esercita il diritto all’obiezione di coscienza è quindi congruo con il numero di interventi di IVG e non emerge quindi un problema che rappresenti un ostacolo alla piena applicazione della legge 194.

Nei 116 consultori familiari pubblici in cui si pratica attività IVG (colloqui pre IVG, colloqui post IVG, rilascio di certificazione) la proporzione degli obiettori di coscienza (29,4%) risulta più bassa rispetto a quella registrata nelle strutture ospedaliere.

---

A cura di:

• Monia Puglia e Martina Pacifici (Ars Toscana)
• Valeria Dubini (Asl Toscana Centro)

---

credits immagine: foto di Tawny Nina Botha da Pixabay