Il Programma di Osservazione degli Esiti (PrOsE) presenta un insieme di indicatori riguardo alla qualità e sicurezza del Sistema sanitario della Toscana.  La finalità del Programma è fornire un contributo informativo a clinici e manager della sanità perché possano prendere decisioni razionali che concorrano al miglioramento dei servizi. Le decisioni che questa iniziativa intende sostenere riguardano questioni strategiche a livello regionale, quali la definizione di priorità e la formulazione di politiche e programmi, ma soprattutto temi locali che richiedono scelte a livello aziendale come nei dipartimenti e nelle Unità operative. L’elaborazione, la presentazione e l’interpretazione degli indicatori hanno senso solamente in quanto costituiscono una premessa verso un cambiamento positivo.

Talvolta i processi organizzativi che utilizziamo derivano da tradizioni che ereditiamo dal passato più che da consapevoli scelte dettate da razionalità clinica e manageriale. Un concetto fondamentale che la letteratura ci insegna riguardo alla qualità è che i professionisti e i manager, oltre all’erogazione di servizi diagnostico-terapeutici, devono fermarsi di tanto in tanto, per  misurare e analizzare l’appropriatezza e il valore degli stessi servizi, riflettere sulle cause dei problemi e sulle possibili soluzioni, e quindi migliorare strutture, processi ed esiti. Il miglioramento comporta l’apprendimento individuale e, ancor più importante, di gruppi, unità, organizzazioni e sistemi. L’apprendimento è una caratteristica di organizzazioni capaci di cogliere i segnali che emergono nell’ambiente esterno e interno, comprendere i cambiamenti in corso, e adattarsi, cioè rispondere efficacemente senza attendere il manifestarsi di crisi.
 
Questo documento considera sinteticamente i principi e le teorie che costituiscono gli elementi fondamentali del PrOsE, presenta uno schema concettuale per la classificazione e l’interpretazione degli indicatori e infine traccia una strategia di miglioramento dei servizi clinici e della loro organizzazione.

Le malattie, la loro prevenzione e terapia sono state studiate prevalentemente su casistiche del solo sesso maschile, sottovalutando le peculiarità biologico-ormonali e anatomiche proprie delle donne. La medicina di genere è chiamata a limitare disuguaglianze di studio, attenzione e trattamento che fino ad oggi sono state a carico delle donne. Non costruendo una medicina al femminile e una al maschile, ma applicando il concetto di diversità per garantire a tutti, donne e uomini, il miglior trattamento possibile in funzione della specificità di genere.Per questo la medicina di genere non deve essere una specialità a sé stante, ma un’integrazione trasversale di specialità e competenze mediche, affinché si formi una cultura e una presa in carico della persona che tenga presente le differenze di genere, non solo sotto l’aspetto anatomo-fisiologico, ma anche delle differenze biologico-funzionali, psicologiche, sociali e culturali, oltre che ovviamente di risposta alle cure. Pertanto la medicina di genere è ormai un’esigenza del Servizio sanitario ed occorre quindi pensare ad alcuni aspetti organizzativi e di organizzazione dei servizi che tengano conto delle differenze di genere.

Questo Documento ARS rappresenta una raccolta di contributi epidemiologici sulla salute di genere in Toscana. Al suo interno vengono analizzati molti aspetti relativi alla salute ed al ricorso ai servizi sanitari letti sotto l’ottica della differenza di genere.

La crisi finanziaria, economica e sociale mondiale, che dal 2008 sta colpendo duramente anche il nostro Paese, interferisce con molte delle dimensioni del benessere, tra cui la salute. Questo documento ARS focalizza l’attenzione sul rapporto tra crisi economica e salute dei toscani. 

Il contesto economico della crisi
Secondo i dati IRPET sulla situazione economica della nostra regione, anche in Toscana, come nel resto del Paese, la situazione dall’inizio della crisi è andata via via peggiorando: dal 2007 al 2013 il reddito delle famiglie si è ridotto del 14%. E sono peggiorati anche tutti gli indicatori occupazionali: tasso di disoccupazione generale al 9% e giovanile al 22%, in aumento anche il tasso di inattività tra le donne e tra i giovani e il numero di coloro che non cercano lavoro né studiano (NEET). Come in Italia, anche in Toscana la spesa delle famiglie per prodotti e servizi ha “tenuto” nel 2010 e nel 2011, ma a scapito di una progressiva erosione dei risparmi. Con l’acuirsi della crisi, nel 2012 si registra invece una riduzione rilevante della spesa delle famiglie.

Crisi e stili di vita
Nella letteratura scientifica c’è un ampio dibattito in corso sulla relazione che lega l’andamento della crisi economica ai comportamenti individuali ed alle abitudini di vita: gli studi internazionali non sono ancora arrivati a un’interpretazione univoca. I dati toscani sul fumo, sull’alcol, sulla sedentarietà e sull’uso di droghe sembrano indicare che la crisi incide maggiormente su alcuni gruppi della popolazione, spesso su quelli più fragili e svantaggiati dal punto di vista socio-economico. Non mancano però eccezioni a questa regola.

Crisi e fumo - Nel periodo della crisi è stabile il numero dei fumatori, ma è calata la vendita di sigarette e cresciuta quella dei trinciati (tabacco sfuso), segnale di un maggiore orientamento dei consumatori verso prodotti più economici.complessiva delle vendite di tabacco e di sigarette negli ultimi 4 anni, la vendita dei
Crisi e alcol - In Toscana (come in Italia) la quantità di alcol consumata è in riduzione costante fin dagli anni ’60, e nel periodo della crisi continua a ridursi con lo stesso ritmo degli anni immediatamente precedenti (2000-2007). Nella popolazione generale continua a diminuire il “consumo a rischio” di alcol: oltre 40 grammi al giorno per gli uomini (cioè 4 bicchieri di vino, oppure 4 lattine di birra, o ancora 4 bicchierini di superalcolici) e oltre 20 grammi al giorno per le donne (2 bicchieri di vino o 2 lattine di birra o 2 bicchierini di superalcolici). Sempre nella popolazione generale sono in costante diminuzione anche le cosiddette “abbuffate di alcol” (binge-drinking, cioè 6 bevute di qualunque bevanda alcolica in un’unica occasione). Il binge-drinking è invece aumentato tra i disoccupati, in particolare tra coloro che sono in cerca di nuova occupazione.

Crisi e attività fisica, alimentazione e peso corporeo - Anche in Toscana con la crisi cala l’acquisto di generi alimentari a livello generale: si consuma meno carne bovina (con un effetto paradossalmente benefico per la salute), ma anche meno frutta, pesce, e latte (alimenti protettivi per molte malattie). A partire dal 2008 è in lieve aumento la percentuale dei sedentari, soprattutto tra i meno scolarizzati, ma si interrompe il trend in aumento del sovrappeso negli ultimi 10 anni: questo potrebbe essere la diretta conseguenza della riduzione dei consumi alimentari. Con la crisi sembrano accentuarsi in Toscana (e in Italia) alcune differenze di classe sociale, con una prevalenza dell’obesità e sovrappeso maggiore nei meno istruiti.

Crisi e consumo di droghe - Anche nel periodo della crisi è in aumento nella popolazione giovanile toscana l’uso di droghe (soprattutto cannabis), probabilmente a causa della riduzione dei costi del mercato illecito e della facilità di approvvigionamento anche in Internet. Per lo stesso motivo si accentua con la crisi anche il fenomeno della poliassunzione di sostanze, peraltro già presente nel periodo precedente.

Crisi e malattie
Con la crisi economica rimane elevato in Toscana il consumo di farmaci antidepressivi e si interrompe il trend in diminuzione del tasso del suicidio. Gli andamenti delle malattie cardiovascolari, respiratorie e materno-infantili non sembrano aver subito modifiche rispetto al periodo pre-crisi.

Crisi e ambiente
La crisi può produrre alcuni paradossali effetti benefici sull’ambiente. Si è infatti ridotta in Toscana e in Italia la domanda di mobilità, soprattutto quella con mezzi privati, con una conseguente diminuzione delle emissioni di inquinanti in atmosfera, in particolare nei centri urbani. Per lo stesso motivo anche gli incidenti stradali, in costante aumento fino al 2006, hanno cominciato a ridursi con l’inizio della crisi e sono tuttora in diminuzione.

Crisi e servizi sanitari
La crisi finanziaria rischia di compromettere la sostenibilità dei sistemi sanitari. In Toscana è stata fatta una scelta rilevante in termini di equità e di tutela delle fasce più deboli, applicando sistemi di compartecipazione alla spesa sanitaria modulati per capacità contributiva degli assistiti. La riduzione delle prestazioni specialistiche conseguenti all’introduzione del ticket in Toscana (-3%) è decisamente minore di quanto occorso in Italia (-9% circa) nel 2012.
In controtendenza rispetto alla diagnostica per immagini e alle indagini di laboratorio che si sono ridotte, le attività cliniche e la diagnostica strumentale sono aumentate (rispettivamente del 3% e 5% circa). A fronte della diminuzione del volume delle prestazioni, si registra un incremento del 4% circa della spesa complessiva, segno che l’offerta è più concentrata sulle prestazioni di maggior costo. In periodo di crisi, in Toscana il sistema pubblico sembra continuare a essere preferito rispetto ai soggetti privati per le prestazioni ad alto contenuto professionale e per gli esami che richiedono tecnologie più avanzate. Negli anni della crisi si mantengono sostanzialmente stabili gli accessi al Pronto soccorso, mentre il tasso di ospedalizzazione diminuisce. Quest’ultimo fenomeno può essere la conseguenza di una politica attiva di de-ospedalizzazione con ricorso a modi di risposta più appropriata, ma può essere determinato anche da un aumento delle liste di attesa, in particolare per le prestazioni chirurgiche elettive, sulle quali non possediamo al momento informazioni sufficienti.
Rassicura, infine, la buona tenuta, almeno fino a tutto il 2012, degli indicatori di esito del Sistema sanitario toscano, anche se alcuni degli effetti della crisi potrebbero evidenziarsi con tempi di latenza maggiori.