Iniezioni intravitreali di inibitori del VEGF e rischio di glaucoma

Data pubblicazione: 06 Agosto 2026

Qual è il rischio di glaucoma in pazienti che hanno ricevuto iniezioni intravitreali di inibitori del VEGF?

Contesto della domanda

L’avvento delle iniezioni intravitreali di farmaci quali bevacizumab, ranibizumab e aflibercept contro il fattore di crescita vascolare (Vascular Endothelial Growth factor: VEGF) per trattare cause comuni di perdita della vista, come la degenerazione maculare senile essudativa, l’edema maculare diabetico, la retinopatia diabetica proliferativa, l’edema associato all’occlusione della vena retinica e la neo-vascolarizzazione coroidale miopica, ha senza dubbio migliorato la qualità visiva per molti pazienti.

Bevacizumab è stato sviluppato come trattamento endovenoso per il cancro colorettale metastatico. È un anticorpo monoclonale dell’immunoglobulina G1 umanizzato che lega le isoforme del VEGF di tipo A. Il legame dell’anticorpo al VEGF non permette al fattore di crescita il legame ai recettori presenti sulle cellule endoteliali inibendo così l’angiogenesi, ovvero il processo che sta alla base della creazione di nuovi vasi sanguigni a partire da altri già esistenti. Oltre ad aver ricevuto l’approvazione per il trattamento di alcune patologie oncologiche, bevacizumab è usato dal 2007 per il trattamento off-label della degenerazione maculare senile essudativa e dell’edema maculare diabetico, essendo il meccanismo di angiogenesi alla base anche di queste patologie. Questo farmaco è stato reintegrato nelle liste dei farmaci per uso off-label della legge 648/96 da parte di AIFA nel 2014 per la degenerazione maculare senile dopo un periodo di sospensione durato circa due anni (a partire dal 2012) e nel 2018 per l’edema maculare diabetico.

A differenza di bevacizumab, ranibizumab e aflibercept hanno ricevuto autorizzazione da parte dell’Agenzia Europea del farmaco nel trattamento delle patologie sopramenzionate rispettivamente nel 2007 e nel 2012. Ranibizumab è un frammento di anticorpo monoclonale umanizzato dell’immunoglobulina G1 diretto contro le isoforme di VEGF di tipo A. Aflibercept invece è una proteina di fusione ricombinante costituita dalle porzioni di legame dei domini extracellulari dei recettori del VEGF fusi con la porzione Fc dell’immunoglobulina G1 umana. Questo farmaco lega tutte le isoforme di VEGF-A, il VEGF-B e il fattore di crescita placentare, PlGF, implicato anche esso nell’angiogenesi.

Per quanto riguarda bevacizumab e ranibizumab, lo schema terapeutico prevede l’utilizzo di tre dosi di carico nei primi tre mesi seguite da un trattamento su base mensile. Per quanto riguarda aflibercept invece lo schema terapeutico prevede, dopo le tre dosi di carico iniziali, la somministrazione del farmaco ogni due mesi. In Italia però questi farmaci vengono spesso utilizzati, successivamente alle tre dosi di carico, in regime pro re nata, ovvero al bisogno, oppure in regime treat and extend (prolungamento sempre crescente degli intervalli di somministrazione in assenza di peggioramenti della funzione visiva) [9]. Uno studio internazionale condotto tra il 2009 e il 2011 su pazienti con degenerazione maculare senile ha riportato che l’Italia presenta il numero più basso di iniezioni intravitreali tra le nazioni Europee incluse nell’analisi (circa 5 iniezioni in 2 anni).

In seguito alle iniezioni intravitreali di farmaci anti-VEGF sono stati segnalati minimi eventi avversi, ma diversi studi suggeriscono che ripetute iniezioni possono portare a un aumento sostenuto della pressione intraoculare e ad una maggiore necessità di intervento chirurgico per il glaucoma.

Il glaucoma è una patologia nella quale il deflusso dell’umor acqueo è rallentato/ ostacolato con conseguente aumento del liquido all’interno dell’occhio, aumento della pressione intraoculare e compressione del nervo ottico che può provocare un danno irreversibile alle fibre nervose. L’aumento della pressione oculare è il principale fattore di rischio per il glaucoma, o la sua progressione, su cui è possibile intervenire. Il trattamento del glaucoma prevede l’utilizzo di farmaci per ridurre la pressione intraoculare, ma se i farmaci si dimostrano inefficaci, la chirurgia può essere considerata per diminuire la pressione intraoculare.

I risultati pubblicati di uno studio caso-controllo condotto in Canada da Eadie e colleghi hanno mostrato che il rischio di intervento chirurgico per il glaucoma sembra essere evidente per quei pazienti che hanno ricevuto sette o più iniezioni intravitreali di bevacizumab all’anno. Poiché il diabete rappresenta un fattore di rischio nello sviluppo del glaucoma, gli autori dello studio avevano incluso solo i pazienti con degenerazione maculare senile essudativa. Gli autori concludevano che i medici dovrebbero essere sensibilizzati sulla potenziale associazione di ripetute iniezioni intravitreali di farmaci anti-VEGF con la successiva necessità di un intervento chirurgico per il glaucoma in questo tipo di pazienti. Inoltre, sebbene altri studi abbiano valutato gli innalzamenti di pressione intraoculare in seguito a somministrazione intravitreale di questi farmaci, a nostra conoscenza nessuno studio ha ancora valutato il rischio di incorrere in una diagnosi di glaucoma per questi pazienti.

L’obiettivo di questa scheda è quello di valutare il rischio di incorrere in una diagnosi di glaucoma in pazienti non diabetici comparato tra i nuovi utilizzatori che avevano ricevuto iniezioni intravitreali di bevacizumab, ranibizumab e aflibercept, in Toscana.

Risposta alla domanda

Il nostro studio ha riportato una incidenza di circa il 5% di diagnosi di glaucoma in pazienti non diabetici in trattamento con farmaci anti-VEGF. I pazienti con esito di diagnosi di glaucoma che avevano ricevuto aflibercept come farmaco indice presentavano un numero medio di iniezioni leggermente superiore rispetto a coloro che avevano ricevuto bevacizumab o ranibizumab.

Un aumento significativo del rischio di diagnosi di glaucoma durante il periodo di follow-up è stato osservato per quei pazienti che avevano ricevuto ranibizumab e bevacizumab come farmaco indice rispetto ad aflibercept. Successive analisi di sensibilità saranno condotte (i.e. esposizione tempo dipendente), per verificare la riduzione del rischio di diagnosi di glaucoma che è stata osservata in pazienti non diabetici che ricevono aflibercept.

Per comprendere la metodologia adottata per giungere a questa risposta e visionare i risultati dettagliati consulta il capitolo di riferimento:

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