17/7/2018
Il PrOsE dell’ARS ha raggiunto i 5 anni di attività. Dopo il PreValE del Lazio, avviato nel 2008, quello toscano si presenta come il programma regionale di valutazione degli esiti più longevo in Italia.
Nato nel 2013, l’anno successivo al Piano Nazionale Esiti (PNE), il PrOsE mette a disposizione di clinici e manager della sanità indicatori scientificamente solidi, leggibili e portatori di potenziale di miglioramento, per facilitare e rendere rendicontabili i processi decisionali. Visione e mission sono resi espliciti nel Manifesto del PrOsE che lo accompagna dalla nascita.

LA SCELTA DELLA TOSCANA
Con il PrOsE la regione Toscana in questi anni ha mirato a fornire valutazioni di esito:

• accessibili: dal 2015 il portale è accessibile a tutti e nella policy sono indicati gli impegni che deve rispettare chi vi accede
• contestualizzate alla realtà regionale, tenendo conto di specifiche scelte organizzative (ad es. reti cliniche)
• con livelli di dettaglio specifici, utili anche a un’appropriata lettura degli indicatori in grandi aziende (ad es. reparto o dipartimento)
• tempestive: fornisce alle aziende un monitoraggio semestrale di alcuni indicatori e rende pubblica la valutazione degli esiti all’inizio di maggio dell’anno successivo.

In questi anni il programma è stato oggetto di presentazioni in tutte le aziende toscane, mirate a professionisti impegnati nell’assistenza ospedaliera, ma anche a responsabili delle zone distretto.
Audit sulla qualità dei dati sono stati condotti nelle singole realtà, su indicazione dell'Agenas o concordati con l’ARS e la Regione. Quest’attività ha coinvolto gli uffici DRG di tutte le aziende. Nel 2017 è stato condotto un audit sulla qualità delle codifiche delle BPCO in tutti gli ospedali della Toscana. I clinici sono stati anche coinvolti in audit clinico-organizzativi in cui hanno rivisto le prassi di lavoro in un’ottica di miglioramento degli esiti.

L'AGGIORNAMENTO DEL PORTALE AL 2017
I punti di forza dell’assistenza in Toscana, consolidati in questi anni e confermati nel 2017, riguardano diversi ambiti: dal trattamento delle patologie tempo-dipendenti, alla traumatologia, al percorso nascita e la chirurgia. In tutti questi casi l’importante traguardo raggiunto è caratterizzato dalla capacità di garantire cure di livello buono a tutti, a prescindere dal luogo di residenza. Le aree di attenzione sono prevalentemente relative all’assistenza alle patologie di area medica e ai bassi volumi di attività per alcuni interventi. Alcune scelte organizzative specifiche hanno portato a concentrare in strutture pazienti caratterizzati da differenti livelli di gravità. In questi casi è possibile osservare indicatori di esito con valori, anche aggiustati, differenti tra strutture. Di seguito quindi, oltre a valutare il trend di alcuni indicatori di esito negli ultimi anni, daremo priorità a valutare l’eventuale variabilità tra zone di residenza. Infatti, dove l’assistenza a una patologia è organizzata in rete e non si osserva variabilità di esito tra zone distretto, l’eventuale variabilità tra strutture deve può non essere letta come criticità. 

L’organizzazione delle reti tempo-dipendenti per il trattamento delle patologie cardiovascolari
La Toscana è impegnata dal 2016 nella riorganizzazione delle reti tempo-dipendenti (DGR 145/2016 e Dec. Dir. 4193/2016 che definiscono le linee d’indirizzo per la riorganizzazione della rete ospedaliera e in particolare le reti tempo-dipendenti): nell’ambito di tali attività ha definito specifici indicatori , che comprendono quelli di esito, per tracciare il funzionamento delle reti. 
Sia con riferimento al trattamento dell’infarto miocardico acuto, che dell’ictus ischemico la Toscana mostra indicatori di esito nettamente migliori della media nazionale e in progressivo miglioramento L’outcome dell’ictus ischemico in 16 ospedali è di livello di qualità alto o molto alto, mentre per il trattamento dell’infarto miocardico acuto in 17 ospedali gli esiti di qualità sono alti o molto alti. Inoltre, per entrambi gli indicatori di esito, il valore per area di residenza è omogeneo tra le zone distretto, a garanzia dell’equità del sistema dell’offerta regionale.

La tempestività degli interventi per frattura di femore nell’anziano
Il trattamento della frattura del femore presenta una qualità ottima e in costante miglioramento rispetto al panorama italiano: l’organizzazione ospedaliera garantisce la tempestività dell’intervento associata a bassa mortalità. Nel 2016, 27 ospedali hanno mostrato livelli di tempestività nel trattamento alti o molto alti, con oltre il 70% di pazienti trattati entro 48h. L’introduzione di modelli organizzativi che prevedono la gestione multidisciplinare di questi pazienti (ortogeriatria) si sta mostrando efficace nell’assicurare la tempestività e ridurre la mortalità, a dimostrazione dell’attenzione verso la popolazione fragile anziana.

L’organizzazione dei ricoveri chirurgici con bassa durata della degenza
Per la chirurgia generale l’attenzione è posta all’intervento di colecistectomia laparoscopica. Dal 2012 in Toscana oltre l’80% dei relativi ricoveri in regime ordinario ha una degenza post-operatoria inferiore alle 3 giornate, valore nettamente superiore al dato nazionale pari al 73%, con 22 ospedali su livelli di qualità molto alti nel 2016. Purtroppo, la buona performance complessiva di molte strutture regionali non garantisce equità di trattamento nel territorio regionale: in particolare, tra i residenti di alcune zone distretto tale percentuale è significativamente inferiore alla media regionale e arriva a valori inferiori al 70%.

La qualità del percorso nascita con ridotta percentuale di parti cesarei e complicanze
Il percorso nascita mostra complessivamente buoni esiti: la quota di tagli cesarei primari è stabilmente attorno al 20%, valore inferiore al dato nazionale pari al 24%. Inoltre in 20 ospedali su 23 tale quota è inferiore al 25%. In linea col dato nazionale le complicanze post-parto naturale o cesareo.

L’assistenza medica: riacutizzazione di BPCO e scompenso cardiaco congestizio
La mortalità a 30 giorni dal ricovero per scompenso cardiaco congestizio o riacutizzazione di BPCO in Toscana sono leggermente superiori al dato medio italiano. Mentre il primo ha un andamento stabile nel tempo, il secondo appare in calo dal 2012. In entrambi i casi vi sono significative differenze tra le zone di residenza. Per la BPCO esistono differenze anche nella prevalenza dei malati nel territorio regionale, così come nel ricorso all’ospedalizzazione. Una lettura integrata di queste informazioni evidenzia la presenza nel territorio regionale di differenti caratteristiche epidemiologiche e modelli di presa in carico.

La rete di assistenza oncologica
I percorsi di chirurgia oncologica evidenziano buoni risultati per tutte le neoplasie considerate, in linea con il dato nazionale e in diminuzione nel 2017. Analogamente alla chirurgia oncologica nel suo complesso, anche per il trattamento chirurgico del tumore della mammella gli ospedali toscani mantengono buoni esiti: la percentuale di nuovi interventi di resezione a 120 giorni da un intervento conservativo per tumore maligno della mammella è in diminuzione dal 2014 e su livelli sempre inferiori al dato nazionale. Va però evidenziata la presenza di alcune strutture con bassi volumi di attività ed elevata variabilità negli esiti: questo è particolarmente evidente per il tumore della mammella, dello stomaco e del colon.

GLI SVILUPPI REGIONALI E NAZIONALI
La nuova scheda di dimissione ospedaliera (SDO)
La SDO è parte integrante della cartella clinica, di cui costituisce una rappresentazione sintetica e fedele, finalizzata a consentire la raccolta sistematica, economica e di qualità controllabile, delle principali informazioni in essa contenute.

Il D.M. 261/2016 integra le informazioni contenute nella SDO e disciplina il relativo flusso informativo, per adeguarne il contenuto alle esigenze di supporto a:

• processi di programmazione, gestione, controllo e valutazione dell’assistenza
• elaborazioni e analisi per finalità statistiche e/o scientifiche
• rilevazioni sistematiche a scopo epidemiologico

I rinnovati contenuti informativi disponibili con la nuova SDO consentiranno di rendere più precisi alcuni degli indicatori di esito. Sarà possibile calcolare volumi di attività per specifico operatore od ospedale erogante e non solo per struttura di ricovero; tempestività di procedure e interventi come angioplastica con dettaglio inferiore alle 48h; misure aggiustate per parametri clinici indicanti l’effettiva gravità della patologia all’ingresso in ospedale. Ad oggi persistono complicazioni e ritardi nella compilazione della nuova SDO, che non rendono possibili le valutazioni di esito aggiornate. Ciò nonostante saranno avviate delle sperimentazioni nel corso del 2018.

Le disuguaglianze
La valutazione delle disuguaglianze di salute e di accesso ai servizi sul territorio toscano per i diversi gruppi di popolazione, misurati attraverso la loro condizione di deprivazione materiale, è oggetto d’interesse e studio in ARS. Nella seconda metà del 2018 le valutazioni di esito saranno arricchite da considerazioni sulla presenza di eventuali disuguaglianze, per pianificare interventi specifici.


Silvia Forni
Ricercatore ARS Toscana