30/5/2019
Le immagini della nudge
I Nudge sono creature dei boschi. C’è chi dice che siano una specie di folletti, chi dice siano degli gnomi molto smilzi, chi ancora afferma che svolazzino tra alberi e cespugli, mentre altri sostengono che, in realtà, si limitino a spiccare lunghi balzi da un ramo all’altro… 

È con questa immagine fiabesca, proposta con un vero e proprio “recitato” sullo sfondo di una scena di boschi proiettati in acquarello, che ha inizio il Nudge Day #1 della Toscana.

Sono state tante le immagini che hanno accompagnato il convegno/laboratorio sulle “spinte gentili” in sanità, il primo in Toscana, attraverso le molteplici suggestioni che le tecniche nudge inevitabilmente producono: i folletti gentili e dispettosi, la mamma elefantessa che spinge gentilmente con la proboscide l’elefantino nella giusta direzione…; ma anche qualcosa di decisamente più prosaico, come un orinatoio di un aeroporto con una mosca dipinta al suo interno, un bancomat con un tappeto di ricevute cartacee lasciate cadere attorno, il ritratto di una donna anziana oppure giovane a seconda di come il cervello di chi la guarda decida di decodificare l’informazione, un poderoso bombardiere B29 in volo, i suoi rottami a terra…

La restituzione: focalizzazione e consapevolezza
Quanto scritto sopra può, però, riassumere solo in parte ciò che è stato restituito ai partecipanti al Nudge Day #1, organizzato dall'ARS il 15 di maggio scorso. L’argomento è stato sostanzialmente sviluppato a partire da come avvengono, e con quali effetti, le scelte decisionali in ambiente complesso (Franco Aprà, medico, ASL Città di Torino); a questo hanno poi fatto seguito i principi e le applicazioni delle spinte gentili per modificare le decisioni umane (Gustavo Cevolani, filosofo, IMT Lucca), seguiti dalla contestualizzazione negli ambienti sanitari dei comportamenti non appropriati per la salute (Vincenzo Crupi, filosofo, Università di Torino). La parte della restituzione si è quindi conclusa con gli effetti dell’intervento nudge sviluppato dall’ARS per promuovere l’uso prudente degli antibiotici tra i medici di medicina generale della provincia di Firenze. A questo punto, l’intervento di Alessandro Sergi (ASL Toscana Centro) sull’utilizzo delle tecniche di facilitazione che servono a rendere efficaci le riunioni e gli incontri dei gruppi di lavoro (il metaplan) ha costituito idealmente l’anello tra la prima e la seconda parte della giornata.

Sì, perché quando si spegne il proiettore e svaniscono le slide siamo ancora poco più che all’inizio. Si legge, a tal proposito, nel programma che "Gli inglesi con la nudge hanno diminuito il numero di prescrizioni di antibiotici, nonché i costi dovuti ai mancati appuntamenti per le visite ospedaliere; i canadesi si stanno adoperando per aumentare il numero di donazioni di organi, mentre i danesi e i tedeschi promuovono, con il nudging, una migliore qualità dell’alimentazione; gli americani, poi, stanno testando interventi nudge per aumentare l'adesione alla vaccinazione... 

...noi, in Toscana, che cosa faremo? Già, oltre a quello che abbiamo ottenuto in tema di resistenza agli antibiotici, cosa faremo partire da domani? In altri termini: dopo la restituzione su nudge e intervento, in cosa consiste il “rilancio”?

Il rilancio: autodeterminazione
Il Nudge Day è stato l’occasione per testare una modalità convegnistica che non si limitasse a produrre risultati nei termini dei consueti take-home messages, ma che cercasse di trasformarli in una sorta di take-home ideas quanto più concrete possibili, se non addirittura dei veri e propri take-home projects.

La strutturazione della giornata è stata infatti concepita assegnando alla prima parte, quella della restituzione, la funzione di aiutare i partecipanti a focalizzarsi sui temi proposti, per poi svilupparne la consapevolezza circa la potenziale utilità della nudge nel contesto delle attività quotidiane.

Il lavoro sulla consapevolezza, in particolare, è proseguito all’inizio della seconda parte del convegno, nell’ambito dei lavori di gruppo condotti sui cinque ambiti proposti: vaccinazioni, donazione di organi, igiene delle mani, stili di vita, fine vita. Lo strumento di facilitazione utilizzato è stato, come già accennato, il metaplan (discussione visualizzata).
Partendo dal presupposto che un intervento nudge si sviluppa a partire dai “bias”, ovvero dalle “distorsioni cognitive” che indirizzano le scelte delle persone in una direzione che spesso non è quella socialmente più desiderabile, le domande cui i cinque gruppi hanno cercato di rispondere durante la prima fase dei lavori sono state:

1) Per quali ragioni specifiche le persone scelgono di non vaccinarsi?
2) Per quali ragioni specifiche le persone scelgono di non autorizzare l'espianto di organi?
3) Per quali ragioni specifiche i professionisti non ricorrono all’igiene delle mani in modo appropriato?
4) Quali sono le scelte che, nell'ambito degli stili di vita, (alcol, tabacco, attività fisica, alimentazione, peso corporeo) portano a comportamenti rischiosi per la salute?
5) Quali sono i comportamenti dei professionisti che, nell'ambito delle cure del fine vita, ostacolano maggiormente l’erogazione delle cure palliative?

La riflessione sulle ragioni che condizionano in senso socialmente meno desiderabile un comportamento, e la successiva individuazione di quelle più rilevanti, ha costituito il presupposto per la seconda parte dei lavori di gruppo.
Nello specifico, il presupposto di questo modo di lavorare in gruppo è che un processo di formazione sarà tanto più efficace quanto i partecipanti saranno non solo incentivati, ma anche in grado di tradurre le nuove informazioni acquisite in interventi operativi: è la fase dell’autodeterminazione.

Nel secondo lavoro di gruppo, quindi, i partecipanti sono stati invitati a proporre degli interventi il più possibilmente concreti per “reindirizzare” attraverso una “spinta gentile” i comportamenti che nella fase precedente erano stati indicati come maggiormente distorsivi della desiderabilità sociale. La domanda è stata formulata, genericamente, in questa forma:

Dopo aver individuato il principale motivo che conduce le persone a fare scelte inappropriate, quale è secondo voi un intervento che renda la scelta desiderata…

- facile [percorsi di scelta predefiniti]
- attrattiva [opzione desiderata facilmente visibile e individuabile]
- a rilevanza sociale [aderenza a norme sociali virtuose e condivise]
- tempestiva [opzione di scelta disponibile quando l’individuo è più sensibile e ricettivo] ?

È stata considerata indicatore dell’efficacia della giornata la proposta di almeno un intervento nudge da parte di ogni gruppo di lavoro. Ecco i risultati.

I risultati
Per quali ragioni specifiche le persone scelgono di non vaccinarsi?
Il “bias comportamentale” più rilevante è stato individuato nella paura delle controindicazioni, ma sono state segnalate anche le difficoltà logistiche e l’accesso ad un’informazione comprensibile e rassicurante. Tra gli interventi nudge individuati nel secondo lavoro di gruppo si segnalano:

• l’allestimento di un camper che agevoli la possibilità di vaccinarsi, andando a costituire una “pietra d’inciampo” nei luoghi cittadini più idonei e attraendo l’attenzione grazie agli allestimenti estetici e ad annunci del tipo: “È arrivato l’arrotino, il camper del vaccino”
• atteggiamento da parte dei pediatri “di default” nel comunicare il giorno della vaccinazione quando incontra l’assistito
• compilazione di una scheda “dissenso informato”, con responsabilizzazione da parte dell’assistito che rifiuta di vaccinarsi, nell’accettarne le controindicazioni
• organizzazione di una festa “Un giorno dal pediatra” presso l’ambulatorio, per associare un’immagine positiva ad un contesto dove viene proposta la vaccinazione

Per quali ragioni specifiche le persone scelgono di non autorizzare l'espianto di organi?
Di fronte alla richieste di autorizzazione alla donazione organi, le persone tendono a sentirsi come “prese in contropiede”. Che si tratti del caso del rinnovo della carta d’identità all’ufficio dell’anagrafe, o che ci si trovi a prendere una decisione con un ben diverso carico emotivo in ambito ospedaliero, l’inadeguata preparazione al momento della richiesta rischia di portare le persone al rifiuto. Non autorizzare la donazione può inoltre costituire un modo per esorcizzare la morte (se si tratta di dichiarazione relativa ai propri organi), o un atto che consegue dall’incapacità di elaborare un lutto (nel caso della donazione degli organi del proprio familiare). La sfiducia verso il sistema sanitario può appesantire ulteriormente il carico. Il problema ha quindi forti risvolti informativi, emotivi e culturali.

L’intervento nudge non può quindi che configurarsi in forma di campagna formativa/informativa complessiva, tale da prevedere strategie comunicative differenziate a seconda dei luoghi in cui viene messa in atto. Presso gli uffici anagrafe comunale, ad esempio, è possibile preparare alla scelta le persone in procinto di rinnovare la carta d’identità, appendendo poster in sala d’attesa con messaggi tipo: “L’ X% dei residenti del tuo comune ha detto SI alla donazione degli organi. Tu, tra pochi minuti, cosa farai?” A chi prende appuntamento per il rinnovo del documento, poi, insieme all’informativa sulla modulistica da portare per la pratica in ufficio sarà allegata un’informativa sulla donazione degli organi.

Un altro luogo deputato all’informazione nudge è la sala d’attesa dell’ambulatorio dei medici di medicina generale. Qui il messaggio può essere qualcosa del tipo: “L’ X% dei residenti del tuo comune ha scelto di donare i propri organi. Un giorno, questo potrebbe salvarti la vita. Scopri perché, chiedi al tuo medico di famiglia”.

Più elaborato il messaggio da riprodurre tra le mura ospedaliere: “La degenza media di un paziente in attesa di ricevere un organo donato è di N giorni. L’ospedale potrebbe diventare la sua ultima casa. Tu, qui, ci vivresti?”

La stessa tipologia di messaggi può infine adattarsi facilmente alla diffusione attraverso i mass & social media.

Per quali ragioni specifiche i professionisti non ricorrono all’igiene delle mani in modo appropriato?
I bias comportamentali più rilevanti sono risultati:

• l’indisponibilità (letteralmente: il non avere a portata di mano!) del lavabo e dei dispenser nel momento in cui è necessario provvedere all’igiene
• la mancanza di consapevolezza del danno che si rischia di arrecare ai pazienti.

Il gruppo si è di conseguenza pronunciato su interventi utili ad attirare l’attenzione dei professionisti sia sui rischi che sull’azione preventiva. A tal fine è stata proposta l’affissione nei reparti di poster che “ricordassero” la frequenza e la diffusione delle infezioni, o che direttamente “bombardassero” i professionisti con slogan sull’igiene delle mani, posizionando le comunicazioni nei punti critici, vicino ai lavabo e ai dispenser. Laddove fosse realizzabile un monitoraggio sull’igiene delle mani in reparto, i poster possono anche riportare dati sulla frequenza del lavaggio delle mani, e, addirittura, strumenti di segnalazione di efficacia dell’igiene come il bioluminometro possono essere adottati.

Quali sono le scelte che, nell'ambito degli stili di vita, (alcol, tabacco, attività fisica, alimentazione, peso corporeo) portano a comportamenti rischiosi per la salute?
Fumare è stato ritenuto il comportamento, tra gli stili di vita considerati, su cui fosse più urgente agire. Tra gli interventi proposti dal gruppo si segnala in particolare la realizzazione all’interno delle toilette pubbliche di un sistema di misurazione della cotinina urinaria, la cui concentrazione, rilevata attraverso un misuratore di colore, offre un immediato riscontro visivo al consumo di tabacco. L’interpretazione del risultato è resa possibile grazie all’affissione di poster esplicativi nelle immediate vicinanze, offrendo così al fumatore un riscontro “visibile” degli effetti del fumo sulla propria salute.

Quali sono i comportamenti dei professionisti che, nell'ambito delle cure del fine vita, ostacolano maggiormente l’erogazione delle cure palliative?
Il bias comportamentale più rilevante è stato individuato nella scarsa conoscenza che i professionisti hanno dei tipi di servizi offerti dall’hospice, nonché delle modalità, spesso molto variabili, con cui questi servizi vengono erogati. Un intervento nudge utile a favorire il ricorso alle cure palliative ha riguardato l’introduzione di una notifica alert nelle cartelle cliniche dei medici di medicina generale, che si attiva automaticamente alla rilevazione dell’inserimento di una malattia oncologica o cronica. La notifica spinge il medico ad interrogarsi sulla plausibilità del decesso di quel paziente entro l’anno e, in caso di risposta positiva, crea un collegamento con un canale informativo dei servizi offerti dall’hospice e dei riferimenti di contatto.

L’ingaggio: responsabilizzazione
C’era un’ulteriore fase del processo formativo adottato che però non è stata ricompresa tra i risultati attesi del workshop ma che verrà messa in atto in un periodo successivo: la responsabilizzazione. La responsabilizzazione costituisce il momento della messa in opera di un intervento, e prevede che il “discente” diventi “operatore”. In altri termini, ad ogni partecipante verrà chiesta la disponibilità a partecipare con l'ARS ad una riunione operativa, per valutare la fattibilità di uno degli interventi nudge che il suo gruppo ha proposto, e quindi, eventualmente, procedere alla realizzazione. Nell’eventualità che uno di questi dovesse essere sviluppato operativamente nel corso del 2019, l’esito andrà a costituire il cuore della restituzione tematica prevista per l’anno prossimo. Infatti, alla formula del Nudge Day #2 ci stiamo lavorando già da ora.


Giacomo Galletti, Irene Bellesi, Silvia Forni, Claudia Gatteschi, Francesca Ierardi, Anna Turini 
ARS Toscana