17/9/2019
A luglio 2017 è entrata in vigore in Italia la legge n. 119 che ha reso obbligatorie 10 vaccinazioni, prevedendo in caso di inadempienza l’impossibilità per i bambini tra 0 e 6 anni di accedere agli asili nido e alle scuole materne, e sanzioni economiche per i genitori di bambini e ragazzi tra 7 e 16 anni.
In un contesto di acceso dibattito pubblico, l'ARS Toscana ha realizzato nel 2018 un’indagine anonima on line rivolta ai genitori di bambini toscani di età compresa tra 16 mesi e 6 anni compiuti, con lo scopo di conoscere le loro scelte ed opinioni circa le vaccinazioni.

Il tema principale dello studio ha indagato l’entità ed i determinanti della cosiddetta “esitazione vaccinale”, traduzione letterale dall’inglese vaccine hesitancy, atteggiamento manifestato da alcuni genitori di bambini in età pediatrica, scettici nei confronti delle vaccinazioni, che si concretizza con un rifiuto della vaccinazione oppure con un ritardo rispetto ai tempi indicati dal calendario vaccinale proposto dal Sistema sanitario.
Le informazioni sulle scelte ed opinioni sulle vaccinazioni sono state acquisite tramite un questionario somministrato online sul portale di ARS e promosso attraverso il canale Facebook dell’agenzia stessa. I genitori che hanno partecipato all’indagine sono stati ri-classificati nei tre distinti gruppi “pro-vaccini”, “esitanti” e “anti-vaccini”, in base alle risposte fornite circa la scelta di vaccinare i propri figli con il vaccino esavalente (Difterite-Tetano-Pertosse-Poliomielite-Epatite B-Haemophilus influenzae tipo B) e trivalente MPR (Morbillo-Parotite-Rosolia).
Nei mesi compresi tra maggio e dicembre del 2018, sono stati compilati 501 questionari di cui 418 ritenuti validi per le analisi. I risulati hanno mostrato che il 45,9% dei genitori si è dichiarato pro-vaccini, il 49,3% esitante mentre il restante 4,8% anti-vaccini. I dubbi sulla sicurezza dei vaccini hanno rappresentato il principale motivo alla base dell’interruzione (55,2%) e del rifiuto della vaccinazione (60,1%). I risultati dell’indagine indicano inoltre che i genitori che hanno dichiarato di aver vaccinato i propri figli “entro i tempi previsti” sono il 52,9% per l’esavalente ed il 46,8% per il trivalente MPR. In realtà le coperture vaccinali calcolate dalla Regione Toscana e pubblicate dal Ministero della Salute riportano dati sensibilmente diversi: oltre il 95% per l’esavalente e, nel 2018, per la prima volta superiori al 95% anche per il trivalente MPR. Le evidenze dello studio inducono pertanto a ritenere che il social network Facebook, che ricordiamo è stato scelto per la promozione del questionario, sia un canale informativo in cui sembrano essere più attive e responsive le persone esitanti o contrarie nei confronti della vaccinazione e quindi potrebbe essere considerato un “luogo” privilegiato da parte de servizi di prevenzione per informare, sensibilizzare e promuovere campagne di vaccinazione.

Vaccinazioni pediatriche ed esitazione vaccinale
Il fenomeno dell’esitazione vaccinale, dall’inglese vaccine hesitancy, è un atteggiamento manifestato da alcuni genitori di bambini in età pediatrica, scettici nei confronti delle vaccinazioni, che si concretizza con un rifiuto della vaccinazione oppure con un ritardo rispetto ai tempi indicati dal calendario vaccinale proposto dal Sistema sanitario .
Il gruppo di lavoro Strategic Advisory Group of Experts (SAGE) nominato dall’Organizzazione mondiale delle sanità (OMS) e preposto a fornire evidenze ed indicazioni in questo ambito, ha raggruppato i numerosi determinanti dell’esitazione vaccinale all’interno di tre gruppi:

1. Determinanti contestuali: generati da fattori storici, sociali, culturali, ambientali, economici, politici, istituzionali che possono influire sulle scelte vaccinali (teorie complottistiche ricondotte a: interessi delle case farmaceutiche e dei governi dei paesi occidentali e strategie per ridurre la popolazione; fatalismo religioso inteso come volontà di fidarsi della decisione di Dio; esposizione negativa ai media, avendo sentito/letto/visto nei media informazioni non verificate e miti riguardo ai vaccini)
2. Determinanti individuali e di gruppo: generati da percezioni personali o convinzioni riguardo i vaccini; influenze derivanti dall’ambiente sociale; caratteristiche socio-demografiche dei genitori, in particolare la madre (i vaccini non sono sicuri -responsabili di malattie ed effetti collaterali gravi, effetti a lungo termine sconosciuti, i rischi sono maggiori dei benefici, contengono componenti pericolosi-, basso rischio di contrarre la malattia, percezione vaccino non efficace, sfiducia nelle istituzioni e nei servizi offerti dalla sanità)
3. Questioni specifiche relative ad un vaccino o alla vaccinazione: generate dalla mancata percezione della necessità medica di alcuni vaccini (problema accesso in termini di tempi e disponibilità vaccini; problema del costo; carenza di raccomandazioni e incoerenza nelle informazioni fornite dagli operatori sanitari; rifiuto rispetto ai nuovi vaccini, giustificato dalla insufficienza dei test e conoscenze; il risarcimento economico di potenziali danni da vaccino confermerebbe la loro pericolosità).

Si tratta quindi di un tema ampiamente studiato e conosciuto, tuttavia negli ultimi tempi le informazioni, rapidamente e facilmente accessibili da parte di chiunque sul web, spesso discordanti fra di loro, hanno amplificato le incertezze nei confronti delle vaccinazioni da parte di alcuni genitori. Tale incertezza ha avuto come esito principale un calo generalizzato delle coperture vaccinali che in Italia ha portato le autorità ad approvare a luglio 2017 la legge n. 119 che ha reso obbligatorie 10 vaccinazioni (oltre alle quattro previste in precedenza, ovvero poliomielite, difterite, tetano ed epatite virale B, sono state aggiunte pertosse, Haemophilus influenzae tipo B, morbillo, parotite, rosolia, varicella), prevedendo in caso di inadempienza l’impossibilità per i bambini tra 0 e 6 anni di accedere agli asili nido e alle scuole materne, e sanzioni economiche per i genitori di bambini e ragazzi tra 7 e 16 anni. Il provvedimento ha raggiunto lo scopo di innalzare le coperture vaccinali, riportandole nel 2017, almeno per quanto riguarda il vaccino esavalente, al di sopra della soglia del 95% raccomandata dall’OMS, tuttavia la sua natura di elemento coercitivo è stata vissuta da una quota considerevole di popolazione come una violazione dei diritti umani e della salute, generando malcontento, formazione di numerosi gruppi no-vax ed alimentando un senso di sfiducia nei confronti delle istituzioni.
In un contesto di acceso dibattito pubblico, l'ARS Toscana ha realizzato nel 2018 un’indagine anonima on line rivolta ai genitori di bambini toscani di età compresa tra 16 mesi e 6 anni compiuti, con lo scopo di conoscere le loro scelte ed opinioni nei confronti delle vaccinazioni.

L'indagine ARS Toscana, materiali e metodi
L’indagine è stata condotta nel periodo maggio - dicembre 2018 ed indirizzata ai genitori di bambini toscani di età compresa tra 16 mesi e 6 anni compiuti. I dati sono stati raccolti attraverso un software per sondaggi online Computer/Mobile Assisted Web Interviewing (CAWI) realizzato da ARS Toscana. Il questionario adottato è lo stesso ideato e somministrato dall’Istituto Superiore di Sanità (ISS) nell’indagine nazionale realizzata nel 2016, integrato da poche ulteriori domande orientate a comprendere il parere dei rispondenti nei confronti dell’introduzione della legge nazionale dell’obbligo. Il consenso informato è stato ritenuto implicitamente fornito da coloro che hanno deciso, in maniera volontaria ed anonima, di compilare il questonario online. La promozione è avvenuta tramite alcune sponsorizzazioni sul social network Facebook.
Sono stati indagati numerosi temi riconducibili a quattro categorie di argomenti:

1. stato vaccinale: vaccinazioni effettuate e motivi per cui una o più vaccinazioni sono state posticipate, interrotte o rifiutate;
2. opinioni: livello di accordo rispetto ad alcune affermazioni sulle vaccinazioni ed esperienze dirette in questo ambito;
3. informazioni: fonti utilizzate ed informazioni ricevute sulle vaccinazioni;
4. famiglia: caratteristiche socio-demografiche della famiglia.

Sulla base delle risposte auto-riferite da parte dei genitori circa le vaccinazioni cui hanno deciso di sottoporre i propri figli, i rispondenti sono stati ri-classificati a posteriori in tre distinti gruppi:

1. pro-vax: hanno vaccinato i propri figli nei tempi previsti dal calendario regionale per la vaccinazione anti-tetanica (nel caso in cui questa informazione sia mancante, per almeno un altro antigene tra quelli previsti dal vaccino esavalente) e per quella anti-morbillo (nel caso in cui questa informazione sia mancante, per almeno un altro antigene tra quelli previsti dal vaccino trivalente MPR);
2. esitanti: hanno ritardato oppure interrotto il ciclo vaccinale dei propri figli per la vaccinazione anti-tetanica (nel caso in cui questa informazione sia mancante, per almeno un altro antigene tra quelli previsti dal vaccino esavalente) oppure per quella anti-morbillo (nel caso in cui questa informazione sia mancante, per almeno un altro antigene tra quelli previsti dal vaccino trivalente MPR);
3. no-vax: hanno rifiutato di vaccinare i propri figli per la vaccinazione anti-tetanica (nel caso in cui questa informazione sia mancante, per almeno un altro antigene tra quelli previsti dal vaccino esavalente) e per quella anti-morbillo (nel caso in cui questa informazione sia mancante, per almeno un altro antigene tra quelli previsti dal vaccino trivalente MPR);

I tre gruppi sono stati analizzati in termini di scelte, opinioni e fonti di informazione utilizzate.
Sono stati esclusi dall’analisi i genitori che hanno dichiarato di aver interrotto, ritardato oppure rifiutato la vaccinazione in conseguenza della presenza di una o più controindicazioni rispetto alla vaccinazione.
Sono stati compilati 501 questionari di cui sono stati ritenuti validi per le analisi 418 corrispondenti all’83,4% del totale. Sono stati esclusi 28 questionari poiché compilati da genitori entrambi residenti fuori Toscana, 34 questionari poiché non era stata riportata almeno una vaccinazione tra quelle previste dall’esavalente oppure dal trivalente MPR, 21 questionari poiché i genitori hanno dichiarato di aver dovuto interrompere, posticipare, rifiutare la vaccinazione a causa di controindicazioni. Con l’intento di confrontare i risultati della Toscana con quelli nazionali, in prima battuta era stata adottata la metodologia prevista dall’indagine dell’ISS, secondo la quale i dati riferiti alle vaccinazioni per tetano e morbillo venivano utilizzati come proxy dei vaccini esavalente e trivalente MPR. L’incompletezza di alcune risposte relative al tetano ed al morbillo ha tuttavia guidato verso la scelta di integrare queste informazioni con quelle riferite agli altri antigeni previsti dal vaccino esavalente e trivalente in maniera da escludere dall’analisi il minor numero possibile di questionari.
Sono state condotte analisi descrittive usando il software STATA 14.
Il questionario completo è allegato al presente documento.

I risultati dell'indagine
Sono stati compilati 501 questionari totali di cui 418 sono stati ritenuti validi per analisi statistiche. La riclassificazione dei genitori nei tre diversi sottogruppi, in base alle risposte fornite circa le vaccinazioni, rivela che il 45,9% dei genitori è pro-vax, il 49,3% esitante mentre il restante 4,8% no-vax. I dubbi sulla sicurezza dei vaccini rappresentano il principale motivo alla base dell’interruzione (55,2%) e del rifiuto della vaccinazione (60,1%). I risultati dell’indagine indicano che i genitori che hanno dichiarato di aver vaccinato i propri figli “entro i tempi previsti” dal calendario vaccinale regionale sono per l’esavalente il 54,3% e per il trivalente MPR il 46,2% (Figura 1).
I padri hanno compilato l’80,9% dei questionari, le madri il 10,4% mentre la restante quota è stata compilata dai genitori assieme (8,7%). L’età media dei genitori è di 38 anni per le madri e di 41 per i padri; il 3,7% circa dei genitori ha nazionalità straniera. Gli intervistati hanno un livello medio di istruzione elevato: il 64,9% delle madri ed il 41,7% dei padri hanno una laurea mentre solo il 4,6% delle madri ed il 17,2% dei padri hanno un titolo di studio inferiore al diploma. Nel 26,8% delle famiglie almeno uno dei genitori svolge un’attività in ambito sanitario e tra questi il 64,2% è pro-vax, il 30,9% esitante, il 4,9% no-vax.

Figura 1: Scelte vaccinali dei genitori calcolate in base allo status vaccinale dei figli autoriferito, per il vaccino esavalente e trivalente MPR. Toscana 2018.
I dubbi legati alla vaccinazione sono principalmente riferiti dai genitori esitanti (86,6%) e no-vax (52,6%). Tuttavia anche una quota non trascurabile di genitori pro-vax, il 16,2%, rivela perplessità (Figura 2). Viene rimarcata una grande paura circa le reazioni avverse ed effetti di lungo periodo.

Figura 2: Dubbi sulla vaccinazione.

L’opinione da parte dei genitori in merito all’opportunità della legge nazionale sull’obbligo per aumentare le coperture vaccinali rivela un parere complessivamente favorevole da parte dei pro-vax (84,2%) mentre per nulla favorevole da parte del 92,1% degli esitanti e del 94,4% dei no-vax (Figura 3).

Figura 3: La legge 119/2017 sull’obbligo è opportuna per incrementare le CV.

La figura del pediatra viene ritenuta molto/abbastanza affidabile da circa il 95% dei pro-vax mentre poco/per nulla affidabile da quasi il 60% degli esitanti e circa il 70% dei no-vax (Figura 4).

Figura 4: Quanto considera affidabile il suo pediatra di famiglia?

I genitori pro-vax cercano informazioni sulle vaccinazioni prevalentemente su siti istituzionali e sul sito di Regione Toscana; i genitori esitanti e no-vax cercano anch’essi informazioni su siti istituzionali ma la quota maggiore, corrispondente al 45,6% degli esitanti e al 35% dei no-vax, su siti no-vax (Figura 5).

Figura 5: Quali siti consulta per avere informazioni sui vaccini?

I numerosi commenti lasciati dagli intervistati, rivelano il bisogno di rassicurazioni ed una maggiore informazione circa i rischi/benefici della vaccinazione.

Lettura ragionata dei dati: considerazioni e limiti dello studio
Il campione intervistato è costituito da un numero di genitori esitanti e no-vax decisamente preponderante rispetto all’indagine nazionale in cui l’83,7% dei genitori era pro-vax, il 15,6% esitante e solo lo 0,7% no-vax. I timori dei genitori circa il reale anonimato della survey hanno avuto come conseguenza una compilazione incompleta delle informazioni riferite alla parte anagrafica, mancante nel 26% circa dei questionari.
L’indagine toscana è stata compilata nella maggior parte dei casi da padri (circa l’80% dei questionari) , risultato sensibilmente in disaccordo rispetto all’indagine nazionale realizzata da ISS, in cui il 72,5% dei questionari era stato compilato dalle madri.
Devono essere rimarcate alcune importanti considerazioni per una lettura dei risultati in un’ottica di confronto tra la rilevazione Toscana dell'ARS e quella nazionale dell’ISS. La prima è legata al contesto, infatti l’indagine italiana è stata realizzata nel 2016, ovvero prima che fosse introdotta la legge dell’obbligo mentre quella Toscana successivamente, dunque in un momento storico di maggiore dibattito pubblico e politico. La rilevazione dell'ARS è stata somministrata esclusivamente online mentre quella nazionale ha previsto la compilazione nel 60% dei casi di questionari cartacei presso gli ambulatori pediatrici, previa sensibilizzazione da parte dei medici stessi, mentre solo il restante 40% circa tramite canale web. Lo studio nazionale è stato rivolto a genitori di bambini di età 16-36 mesi per quello toscano a genitori di bambini di età compresa tra 16 mesi e 6 anni compiuti.
Limiti dello studio: considerata l’impossibilità di disporre di un elenco nominativo di genitori arruolabili, è stato deciso di promuovere l’indagine tramite il canale Facebook, rendendo inattuabile la selezione di un campione rappresentativo della popolazione. Le analisi di potenza dello studio rivelano comunque che la compilazione di 400 questionari sarebbe stata sufficiente a fornire stime affidabili, tuttavia avendo osservato un importante sbilanciamento tra le coperture vaccinali che emergono dall’indagine e quelle realmente misurate in Toscana, è stato ritenuto plausibile utilizzare i risultati per comprendere le ragioni del rifiuto, ritardo, interruzione delle vaccinazioni ma non per stimare la quota di esitanti presente nella nostra Regione. Risulta inoltre importante aver valutato, all’interno della quota di genitori esitanti o francamente no-vax, il livello di fiducia nei confronti delle istituzioni sanitarie (la fiducia nei confronti del pediatra risulta bassa in maniera preoccupante) e il frequente ricorso a siti di propaganda no-vax che sono ritenuti una fonte affidabile di informazione.


Francesco Innocenti, Ricercatore ARS Toscana