30/3/2021
In Toscana, secondo la Legge regionale sulla disciplina del Servizio sanitario regionale, come modificata con la Legge regionale n. 29 del 4 giugno 2019, “la casa della salute è una struttura polivalente che opera nell’ambito della zona-distretto, facente parte integrante dell’organizzazione del servizio sanitario regionale” e le “determinazioni in merito alle azioni per l'attuazione del PSSIR 2018-2020”, approvate a marzo 2020, prevedono di “realizzare almeno una CdS in ciascuna Zona Distretto/SdS della Regione Toscana, con l’obiettivo a tendere ad almeno una CdS per ogni AFT”.

Il nuovo “Atto di indirizzo sulle Case della salute”, approvato la Delibera di Giunta regionale n. 770 del 22 giugno 2020, in applicazione alla suddetta Legge regionale, recependo i risultati di un ampio percorso di consensus conference, stabilisce che “è necessario superare l’approccio che basava la caratterizzazione della CdS prevalentemente su requisiti strutturali… riconoscendo invece, come elementi caratterizzanti, i requisiti di processo, cioè le progettualità elaborate per ciascuna CdS, contenenti obiettivi, attività e percorsi di orientamento e assistenziali definiti dai team che lavorano in ciascuna CdS”.

In generale, la CdS “favorisce l’integrazione fra i professionisti che erogano i livelli essenziali delle prestazioni sanitarie, sociosanitarie e sociali attraverso la contiguità spaziale dei servizi e la multidisciplinarietà degli interventi… Nella Casa della salute vengono svolti i progetti di sanità di iniziativa, la presa in cura dei pazienti cronici e complessi, i progetti di prevenzione e promozione della salute da comunità professionali multidisciplinari”.

Si ribadisce che “l’elemento che contraddistingue la CdS, differenziandola dagli altri presidi territoriale, è l’integrazione professionale e multidisciplinare che si identifica nel team multiprofessionale" che deve prevedere:

• medici di medicina generale, singoli o in associazionismo, con il personale di supporto, previsto dall’ACN
• pediatri di famiglia
• specialisti del SSR, in regime di attività istituzionale
• infermieri delle cure territoriali
• assistenti sociali, laddove possibile con presenza fisica, altrimenti con raccordo funzionale
• personale amministrativo

Si conferma infine che “la Regione Toscana impegna le Direzioni aziendali delle Aziende territoriali a realizzare almeno una CdS in ciascuna Zona/Distretto/SdS della Regione Toscana entro il 2020, con l’obiettivo di istituire almeno una CdS per ogni AFT entro il 31.12.21”.

Infine, la Commissione permanente Governance dell’appropriatezza dell’Organismo toscano per il Governo clinico, nel documento “Indirizzi per la applicazione della DGR 770/2020 - Case della salute” approvato dal Comitato tecnico scientifico in seduta del 17 marzo 2021, ribadisce l’importanza degli aspetti organizzativi oltre a quelli strutturali. In particolare, per quanto riguarda la presa in carico dell’assistito con malattie croniche, la Casa della salute si configura come il luogo ideale per l’attuazione della Sanità d’iniziativa e per l’esplicarsi delle attività delle Reti cliniche integrate e strutturate così come configurate nelle “Determinazioni in merito alle azioni per l'attuazione del PSSIR 2018-2020” nella Scheda operativa “La rete dei servizi territoriali e presa in carico del paziente cronico - Gestione del paziente cronico” (DGR 273, marzo 2020).

Si ribadisce peraltro che la “popolazione di riferimento della CdS è rappresentata dai cittadini che hanno liberamente scelto i medici di famiglia, afferenti alla Casa della salute e componenti del team” e si sottolinea che “il team multiprofessionale non può prescindere dalla presenza dei MMG”.

Ma qual è ad oggi la diffusione di questo modello in Toscana?

Al primo gennaio di quest’anno, risultano attive sul territorio regionale 69 CdS con almeno un MMG per un totale di 370 MMG in CdS, pari al 15,1 % del totale, con una percentuale di MMG con ambulatorio in CdS che varia dall’11,6 % nella ASL Toscana Centro al 23,2 % nella ASL Toscana Sud-Est. Il numero di MMG con ambulatorio in una CdS, che aveva raggiunto un picco ad inizio 2019, con 445 MMG, pari al 17,5 %, è andato a diminuire negli ultimi due anni e soprattutto nell’ultimo anno. La diminuzione dei MMG in CdS negli ultimi due anni si è verificata nelle ASL Nord-Ovest e Sud-Est ma non nella Centro (Tabella 1).

Tabella 1: Numero di medici di Medicina generale, Case della salute, MMG in CdS e percentuale di MMG in CdS per anno e ASL Nelle tabelle 2, 3 e 4 presentiamo il numero di medici di Medicina generale, Case della salute, MMG in CdS e percentuale MMG in CdS al 1.1.2021 per Zona-Distretto e Aggregazione funzionale territoriale rispettivamente nelle ASL Toscana Centro, Nord-Ovest e Sud-Est.

Sono ancora 5 le Zone-Distretto prive di Case della Salute. In 7 Zone-Distretto, la percentuale di MMG in CdS supera il 30 % e nella Zona-Distretto Val di Chiana Aretina la quasi totalità dei MMG ha ambulatorio in CdS.

Tabella 2: Numero di medici di Medicina generale, Case della salute, MMG in CdS e percentuale MMG in CdS al 1.1.2021 per Zona-Distretto e Aggregazione funzionale territoriale - ASL Toscana Centro


Tabella 3: Numero di medici di Medicina generale, Case della salute, MMG in CdS e percentuale MMG in CdS al 1.1.2021 per Zona-Distretto e Aggregazione funzionale territoriale - ASL Toscana Nord-Ovest


Tabella 4 – Numero di medici di Medicina generale, Case della salute, MMG in CdS e percentuale MMG in CdS al 1.1.2021 per Zona-Distretto e Aggregazione funzionale territoriale – ASL Toscana Sud-Est


Il Piano nazionale di ripresa e resilienza (PNRR), attualmente all’esame del Senato della Repubblica, prevede tra gli obiettivi della “Missione 6 – Salute” il “Potenziamento assistenza sanitaria e rete territoriale” e la “realizzazione di strutture fisicamente identificabili (“Case della comunità”), punto di riferimento dell’assistenza territoriale di prossimità con funzioni di accoglienza e orientamento ai servizi di assistenza primaria di natura sanitaria, socio-sanitaria e sociale. L’intervento intende garantire l’integrazione complessiva dei servizi assistenziali socio-sanitari, fornendo prestazioni interdisciplinari rese attraverso la contiguità spaziale dei servizi e degli operatori, attraverso l’integrazione delle comunità di professionisti (équipe multiprofessionali e interdisciplinari) operanti secondo programmi e percorsi integrati, tra servizi sanitari (territorio-ospedale) e servizi sanitari e sociali. L’obiettivo dichiarato è “Realizzare entro il 2026 una Casa della comunità ogni 24.500 abitanti: si punta a realizzare 2.564 nuove Case della comunità”. L’intervento vale 4 miliardi di euro.

Per la Toscana vorrebbe dire passare dalle attuali 69 a 151 Case della salute, numero più che sufficiente ad assicurare una Casa della salute per ogni Aggregazione funzionale territoriale.

Bisogna però invertire la recente tendenza alla diminuzione, in 2 ASL su 3, della presenza dei medici di Medicina generale in Casa della salute, dovuta senz’altro alla situazione emergenziale, che ha reso meno fruibili gli spazi fisici aggreganti, ma anche probabilmente ad una non adeguata motivazione di questi professionisti a spostarsi in sedi “distrettuali”.

La piena attuazione del PNRR sarebbe un’ottima opportunità per rafforzare un elemento importante dell'hardware dell’assistenza territoriale. Rafforzamento che però, per essere davvero utile, deve essere accompagnato da un concomitante rafforzamento del software dell’assistenza territoriale con particolare riguardo all’assistenza dei malati cronici.

Affinché le Case della salute siano davvero utili, è infatti necessario che il loro ampliamento sia accompagnato dall’implementazione di quanto previsto dalla Legge regionale “Promozione della medicina di iniziativa” (LR 20, marzo 2020) e soprattutto dalle concomitanti “Determinazioni in merito alle azioni per l'attuazione del PSSIR 2018-2020”, con particolare riguardo alle indicazioni della Scheda operativa n. 14 “La rete dei servizi territoriali e presa in carico del paziente cronico - Gestione del paziente cronico” (DGR 273, marzo 2020), con un forte rilancio delle reti cliniche integrate e strutturate e del nuovo modello di sanità d’iniziativa, già approvato nel 2016 e mai compiutamente implementato.

Fondamentale la convinta partecipazione di tutti gli attori, a cominciare dai medici di Medicina generale.

A cura di:

Paolo Francesconi, Benedetta Bellini -  ARS Toscana