2/8/2021
Indice
› Introduzione
› Obiettivi del report
› Metodi
› 1. Aneurisma aorta in sede addominale
› 2. Aneurisma aorta in sede addominale con menzione di rottura
› Conclusioni

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Introduzione

Gli aneurismi dell’aorta addominale rappresentano una comune malattia cronico-degenerativa della parete aortica, che interessa in particolar modo i soggetti con età superiore ai 65 anni.

La storia naturale di questi aneurismi è inesorabilmente progressiva verso la dilatazione e la rottura, con una velocità di progressione che è principalmente legata alle dimensioni dell’aneurisma stesso. Il rischio di rottura a 5 anni di un aneurisma è del 16% per aneurismi compresi tra 4 e 5.9 cm, mentre tale rischio sale al 31% in caso di aneurismi di diametro uguale o superiore ai 6 cm. Recenti linee guide hanno confermato l’indicazione chirurgica per aneurismi con diametro superiore a 5.5 cm.

Diversi fattori di rischio, inclusi l’età, il fumo e l’ipertensione, concorrono alla repentina crescita di tali lesioni dilatative.

Negli anni diversi studi hanno cercato di porre l’attenzione su programmi di screening rivolti ad “intercettare” tempestivamente queste lesioni ed operarle “in tempo” per evitare la rottura.

Alle strutture di Chirurgia vascolare, organizzate in turni di pronta disponibilità, spetta il compito di trattare questi pazienti sia in elezione (interventi programmati) che in urgenza/emergenza. Diverse possono essere le modalità di trattamento: intervento chirurgico tradizionale o intervento mini-invasivo per via endovascolare. Le diverse modalità di trattamento, con competenze diversificate da centro a centro, si riflettono nelle diverse modalità di gestione dei pazienti stessi con reti “ad hoc” create per le diverse realtà territoriali. In alcuni casi si predilige il modello “hub and spoke”. In alcuni altri il modello “poli e antenne”, sfruttando in taluni casi anche la mobilità degli operatori e non dei pazienti.

Questo primo report intende presentare alcune informazioni sintetiche sul numero di assistiti residenti in Toscana ovunque operati per aneurisma dell’aorta negli ultimi venti anni, stratificando per interventi elettivi ed in urgenza soprattutto per verificare l’andamento nel tempo e per caratteristiche anagrafiche degli interventi in urgenza. L’ipotesi è che più è alta è la proporzione di tali interventi, minore è la capacità di identificazione di aneurismi dell’aorta addominale in ambito territoriale.

Seguiranno altri report su come è cambiato l’approccio dei singoli territori della Regione Toscana nei confronti di questa patologia potenzialmente fatale, riportando dati che coprono l’ultimo ventennio. Periodo ricco di cambiamenti in ambito sanitario globale ma anche nello specifico della disciplina chirurgica vascolare, con l’avvento delle metodiche mini-invasive, che hanno inevitabilmente cambiato e in parte “stravolto” il modo di lavorare.

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Obiettivi del report

In questo report si descrive l’incidenza degli interventi per aneurisma di aorta addominale per genere e fasce d’età (<75 anni e >=75 anni) in assiti residenti in Toscana per Area Vasta e ex-Azienda Usl di residenza nel periodo dal 2001 al 2020, con e senza menzione di rottura.

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Metodi

Estrazione, dal flusso sanitario scheda di dimissione ospedaliera (SDO), dei ricoveri con codice diagnosi primaria (ICD-9-CM) 441.1, 441.2, 441.3, 441.4, 441.5, 441.6, 441.7 e 441.9 e con codice procedura: 38.34 o 38.44 o 38.45 o 38.46 o 39.25 (per l’intervento chirurgico di tipo OPEN) e 39.71 o 39.73 o 39.79 (per l’intervento chirurgico di tipo ENDO) negli anni dal 2001 al 2020.

Sono stati considerati interventi effettuati ovunque su assistiti residenti in Toscana. Il periodo considerato è stato successivamente ripulito dai pazienti che avevano già avuto un ricovero precedente nel periodo 1996-2000 e si sono tenuti solo i pazienti con il primo ricovero.

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1. Aneurisma aorta in sede addominale

Nell’arco di 20 anni, dal 2001 al 2020, sono stati operati per la prima volta di aneurisma dell’aorta 17.927 pazienti residenti in Toscana, di cui 14.722 (82%) per aneurisma dell’aorta addominale. In ordine di frequenza, seguono gli interventi in sede toracica (14%), quelli in sede toracoaddominale (2,4%) e in sede non specificata (1,3%) (grafico 1).

Grafico 1 - Pazienti residenti in Toscana con primo intervento di aneurisma aorta per sede anatomica - Anni 2001-2020 - Valori assoluti

Il 90% degli interventi sono stati effettuati su uomini. Oltre la metà degli uomini (54,5%) aveva meno di 75 anni al momento dell’intervento mentre tra le donne il 70 % aveva più di 75 anni (tabelle 1 e 2).

Tabella 1 - Pazienti residenti in Toscana con primo intervento per aneurisma di aorta addominale per genere, età, area Vasta ed ex-Azienda sanitaria di residenza – Anni 2001-2020

Queste distribuzioni variano per area di residenza. Ad esempio, nella ex-ASL di Viareggio la maggioranza di donne (51,9%) operate ha un’età inferiore a 75 anni, mentre nella ex-ASL di Siena sono più gli uomini over 75 (51%) rispetto agli under 75.

Tabella 2 - % di pazienti residenti in Toscana con primo intervento per aneurisma di aorta addominale per genere, età, area Vasta ed ex-Azienda sanitaria di residenza – Anni 2001-2020

Nell’arco di tempo considerato, ogni 100mila residenti toscani in media 20 hanno subito un intervento per aneurisma di aorta addominale all’anno (tabella 3). Se distinguiamo per genere ed età sono gli uomini sopra i 75 anni i più colpiti da questa malattia: 173,1 ogni 100mila residenti, mentre under 75 hanno un tasso di 22,6 ogni 100mila residenti. Le donne over 75, invece, fanno registrare un tasso di 18,4 ogni 100mila residenti e solo di 1,3 per le under 75. Nella ex-ASL di Siena il tasso negli over 75 raggiunge i 214 pazienti ogni 100mila residenti, mentre è nell’ex-Azienda sanitaria di Lucca dove si registra i minor numero di pazienti operati per aneurisma di aorta addominale per 100mila residenti over 75: 134,9. Infine nell’Area Vasta sud-est il tasso di ricoveri per aneurisma di aorta addominale risulta superiore alla media Toscana con 23,4 casi ogni 100mila residenti all’anno. Anche standardizzando per età e sesso, il tasso nell’Area Vasta sud-est, risulta superiore: 20,0 casi ogni 100mila residenti quello toscano, 22,7 quello dell’Area Vasta sud-est.

Tabella 3 - Pazienti residenti in Toscana con primo intervento per aneurisma di aorta addominale per genere, età, area Vasta ed ex-ASL di residenza - Anni 2001-2020 – Tassi per 100.000 residenti

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2. Aneurisma aorta in sede addominale con menzione di rottura

Nel periodo in esame la percentuale di pazienti che arrivano in ospedale con un aneurisma di aorta in urgenza, indipendentemente dalla sede dell’aneurisma, togliendo i primi due anni, presenta un andamento ondulante intorno al valore medio del 10% (grafico 2).

Grafico 2 - Pazienti residenti in Toscana con primo intervento per aneurisma aorta con o senza menzione di rottura - Anni 2001-2020 – Valori percentuali


L’83% di tutte “le rotture” di aneurisma di aorta hanno riguardato l’aorta addominale.

Grafico 3 - Pazienti residenti in Toscana con primo intervento per aneurisma aorta con menzione di rottura per sede anatomica  - Anni 2001-2020 – Valori percentuali

Nel periodo considerato, la percentuale di aneurismi dell’aorta addominale operati con menzione di rottura ha avuto un andamento ondulante intorno ad una media del 11 % con una tendenza alla diminuzione. In particolare, dal 2016 al 2019, la percentuale di aneurismi di aorta addominali operati in urgenza scende dal 12,4% al 7,8%, per poi risalire al 10,5% nel 2020 (grafico 4), anno quest’ultimo condizionato dalla pandemia da Covid19 e dalla riduzione di interventi.

Grafico 4 – Proporzione di pazienti residenti in Toscana con primo intervento per aneurisma aorta addominale con menzione di rottura sul totale degli aneurismi addominali - Regione Toscana - Anni 2001-2020

La percentuale dei pazienti operati in urgenza per aneurisma di aorta addominale è in totale dell’11%, nel periodo in studio, andando da un 10,3% dell’Area Vasta Centro a un 11,6% standardizzato dell’Area Vasta nord-ovest (tabella 4). Per quanto riguarda le ex-ASL di residenza, la ex-Asl di Massa e Carrara e quella di Grosseto fanno registrare le percentuali più alte di operati in urgenza, rispettivamente del 14,8% e 13,2%, mentre le ex-Asl di Livorno e Firenze quelle più basse: 9,5% e 9,8% rispettivamente. Relativamente alla stratificazione per età e genere sono state le donne con 75 anni è più, a essere maggiormente coinvolte in un’operazione urgente per aneurisma di aorta addominale con il 23,9%, contro il 13% dei loro coetanei. Nell’Area Vasta nord-ovest la percentuale di donne over 75 raggiunge il 25,4% (13,8% negli uomini) e nell’ex-Asl di Massa e Carrara il 34,4% (17,3% nei maschi della stessa età).

Tabella 4 - % di pazienti residenti in Toscana con primo intervento per aneurisma di aorta addominale con menzione di rottura per genere, età, area Vasta ed ex-Azienda sanitaria di residenza – Anni 2001-2020


In termini di valori assoluti i ricoveri per aneurisma dell’aorta addominale con menzione di rottura dal 2001 al 2020 sono stati 1.615 e in particolare hanno riguardato 244 donne over 75 e 785 uomini 75enni e più (tabella 5).

Tabella 5 - Pazienti residenti in Toscana con primo intervento per aneurisma di aorta addominale con menzione di rottura per genere, età, area Vasta ed ex-Azienda sanitaria di residenza – Anni 2001-2020

Aggregando i dati in quinquenni, la percentuale di casi operati in urgenza sono diminuiti dal 12,2% del quinquennio 2001-2005 al 10% del quinquennio 2016-2020. Il calo più evidente è stato registrato per i residenti dell’Area Vasta sud-est che dal 14,2% del quinquennio 2001-2005, passa al 9,5% dell’ultimo quinquennio, segue l’Area Vasta Centro che diminuisce dal 12,6% del primo quinquennio al 10% del quinquennio 2016-2020. L’area Vasta nord-ovest invece dopo un aumento nei quinquenni 2006-2010 e 2011-2015 ritorna ai valori di partenza del 10%. (grafico 5)

Grafico 5 - % di pazienti con primo intervento per aneurisma aorta con menzione di rottura - Regione Toscana - Trend quinquennali per Asl di residenza

Grafico 6 - % di Pazienti con primo intervento per aneurisma aorta con menzione di rottura - Regione Toscana - Trend quinquennali standardizzati per Asl di residenza

Anche le percentuali stratificate per genere ed età analizzate per quinquennio evidenziano dei cali (grafico 7): le over 75 operate con urgenza per aneurisma di aorta addominale passano dal 34,9% del 2001-2005 al 16,4% del 2016-2020, cosi come i loro coetanei maschi, passano dal 15,6% al 10,6%. Le donne under 75 passano dal 12,3% fatto registrare nel quinquennio 2001-2005 al 10,7% del quinquennio 2016-2020, ma dopo un calo al 5,8% nel quinquennio 2006-2010 e un successivo aumento al 10,2% nel quinquennio 2011-2015. Solo gli uomini under 75 fanno registrare un leggero incremento dal 7,7% del primo quinquennio all’8,2% dell’ultimo quinquennio.

Grafico 7 - % di pazienti residenti in Toscana con primo intervento per aneurisma aorta con menzione di rottura per classi d’età e sesso - Anni 2001-2020 – Trend quinquennali

Nel periodo osservato, ogni anno, ogni 100mila residenti in Toscana, 2,2 pazienti sono stati operati d’urgenza di aneurisma di aorta addominale (tabella 6). Se il paziente è maschio e ha più di 75 anni il tasso sale al 22,5 ricoveri ogni 100mila residenti. Nell’Area Vasta sud-est è di 26,8 ogni 100mila residenti, mentre nell’Area Vasta Toscana Centro, nella stessa fascia d’età e genere, è di 20,2 ogni 100mila residenti all’anno. Le coetanee femmine fanno registrare un tasso anch’esse sopra la media ma decisamente inferiore a quello degli uomini: 4,4 ricoveri in urgenza ogni 100mila residenti. Il valore più alto sopra la media, per quest’ultima categoria, si registra nella ex-Azienda sanitaria di Massa e Carrara: 6,5 ogni 100mila residenti.

Tabella 6 - Pazienti con primo intervento per aneurisma di aorta addominale con menzione di rottura per genere, età, area Vasta ed ex-Azienda sanitaria di residenza - Regione Toscana – Anni 2001-2020 - Tassi per 100.000 residenti

Anche i tassi standardizzati quinquennali per 100mila residenti degli operati in urgenza per aneurisma di aorta addominale evidenziano un maggiore calo nella area vasta Toscana sud-est: da 2,8 operati per 100mila residenti a 2,1 nell’ultimo quinquennio. Anche nell’Asl Toscana Centro i tassi confermano il calo: da 2,3 operati per 100mila residenti a 1,8. Infine l’Asl Toscana nord-ovest passa da un tasso di 1,8 pazienti operati in urgenza di aorta addominale ogni 100mila residenti nel primo quinquennio a 2,6 ogni 100mila residenti nel quinquennio 2011-2015, per poi ritornare nell’ultimo quinquennio osservato 2016-2020, ai valori del primo quinquennio (grafico 8): 1,9 pazienti operati di aorta addominale con menzione di rottura ogni 100mila residenti.

Grafico 8 - Pazienti con primo intervento per aneurisma di aorta addominale con menzione di rottura - Trend quinquennali standardizzati per Asl di residenza – Tassi per 100.000 residenti

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Conclusioni

In generale l’incidenza dei pazienti operati in urgenza di aneurisma di aorta addominale è nel ventennio considerato in calo, nonostante l’aumento di 2,7 punti percentuali nel 2020: dal 14,3% del 2001 al 10,5% del 2020. Il rialzo dell’incidenza degli operati in urgenza del 2020 è del tutto plausibile con la situazione che si è venuta a creare in questo anno con la pandemia da Covid-19.

Possiamo così sostenere che c’è, nel periodo analizzato, a livello toscano una aumentata capacità di identificazione dei casi di aneurisma di aorta addominale. Una minore capacità di identificazione dei casi emerge per le donne over 75 dove tale incidenza sale 23,9% rispetto ai loro coetanei maschi, fermi al 13%, soprattutto nell’ex Azienda sanitaria di Massa e Carrara dove, nel periodo considerato, si registrano il 34,4% dei casi di over75 femmine. Bisogna però evidenziare che se consideriamo i trend quinquennali, la quota di donne over 75 operate in urgenza si è dimezzata: dal 34,9% del quinquennio 2001-2005 al 16,4% del quinquennio 2016-2020.

L’altro aspetto di rilievo è, a livello territoriale, la diminuzione dell’incidenza dei casi, e quindi l’aumentata capacità di identificazione, per due delle tre Asl sanitarie toscane. Il calo più importante lo fa registrare la Asl Toscana sud-est dove la percentuale standardizzata di operati in urgenza per aneurisma di aorta addominale passa dal 15,2% del quinquennio 2001-2005 al 9,2% del quinquennio 2016-2020, mentre il tasso standardizzato per 100mila residenti passa da 2,8 a 2,1 operati in urgenza per 100mila residenti. Segue la Asl Toscana Centro dove le percentuali standardizzate calano nello stesso periodo dal 14,1% al 9,6% e il relativo tasso standardizzato scende da 2,3 a 1,8 operati in urgenza per aneurisma di aorta addominale per 100mila residenti.

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A cura di:

Eleonora Fanti, Paolo Francesconi -  ARS Toscana

con la collaborazione di:
Nicola Troisi, Stefano Michelagnoli - U.O. Chirurgia Vascolare, ASL Toscana Centro