5/6/2024
Il presente approfondimento fornisce una rappresentazione aggiornata delle
Case della salute attive sul territorio toscano e dei
medici di medicina generale che vi hanno il proprio studio al primo gennaio 2024.
La
mappatura della rete di Case della salute viene
svolta a cadenza annuale dall’Agenzia regionale di sanità della Toscana (ARS), con la collaborazione dei medici di comunità referenti per le cure primarie delle Zone-distretto. Tale mappatura fornisce le informazioni necessarie per poter visualizzare gli indicatori del portale
PrOTer-MaCro anche per CdS.
Di seguito, presentiamo una sintesi dei risultati aggiornati al primo gennaio 2024.
Indice
IntroduzioneLe indicazioni contenute nel Piano nazionale di ripresa e resilienza (PNRR) e nel decreto del Ministero della salute del 2022 n.77 evidenziano l’importanza di realizzare un definitivo cambio di paradigma nell’erogazione dei servizi sanitari territoriali, valorizzandone il ruolo delle cure primarie e rafforzandone la rete territoriale con maggiore attenzione verso quelle forme di erogazione “fuori dall’ospedale”.
Le
Case della comunità rappresentano una
evoluzione delle già esistenti Case della salute (CdS) con la differenza che, ad oggi, il livello nazionale ha un ruolo rilevante nella programmazione e definizione degli standard e che le CdC rivestiranno un ruolo centrale nella nuova geografia nazionale dell’assistenza sanitaria sul territorio. Nel decreto ministeriale n. 77/2022 (regolamento recante la definizione di “modelli e standard per lo sviluppo dell’assistenza territoriale nel Servizio sanitario nazionale”), la Casa della comunità (CdC) è definita come “il luogo fisico e di facile individuazione al quale i cittadini possono accedere per bisogni di assistenza sanitaria, socio-sanitaria a valenza sanitaria e il modello organizzativo dell’assistenza di prossimità per la popolazione di riferimento […] Nella Casa della comunità lavorano in modalità integrata e multidisciplinare tutti i professionisti per la progettazione ed erogazione di interventi sanitari e di integrazione sociale”.
In altre parole, si fa innanzitutto riferimento alla realizzazione di luoghi fisici di prossimità che siano dedicati alle cure primarie dove la comunità può entrare facilmente in contatto con il sistema di assistenza sanitaria, socio-sanitaria e sociale. La
Casa della comunità garantisce la promozione di un
modello di intervento integrato e multidisciplinare, partendo dall’azione dell’équipe (composta da medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, medici specialisti, infermieri di famiglia e di comunità e altri professionisti sanitari), fino ad arrivare alla promozione e valorizzazione delle reti sociali presenti sul territorio (come associazione di cittadini, caregiver, volontariato, ecc). L’implementazione e lo sviluppo delle Case della comunità segue una logica generale di tipo hub e spoke prevedendo quindi servizi da erogare a prescindere dalla configurazione e servizi obbligatori per le sole CdC hub, le quali rappresentano le strutture di riferimento, più complete nelle dotazioni di servizio. Guardando agli standard prefissati dal DM 77/2022, si prevede almeno una CdC hub ogni 40.000-50.000 abitanti e per le CdC spoke, invece, il numero resta da stabilire alle singole regioni. Tutte le aggregazioni dei medici di medicina generale (MMG) e pediatri di libera scelta (PLS), ovvero le Aggregazioni funzionali territoriali (AFT) e le Unità complesse di cure primarie (UCCP) saranno ricomprese nelle Case della comunità avendone in esse la sede fisica oppure a queste collegate funzionalmente.
Un percorso lungo ma importante nel quale Regione Toscana ha già fatto molti passi. Istituite in Toscana
dal 2008, la
rete di Case della salute è
ormai estesa e diffusa sul territorio regionale.
La
legge regionale sulla disciplina del Servizio sanitario regionale, come indicato nella modifica introdotta dalla legge regionale n. 29 del 4 giugno 2019, definisce la Casa della salute come “una struttura polivalente che opera nell’ambito della Zona-distretto, facente parte integrante dell’organizzazione del Servizio sanitario regionale” e le “determinazioni in merito alle azioni per l'attuazione del PSSIR 2018-2020”, approvate a marzo 2020, prevedevano di “realizzare almeno una CdS in ciascuna Zona-distretto/Società della salute (SdS) della Regione Toscana, con l’obiettivo di tendere ad almeno una CdS per ogni AFT”.
Nel 2020, l
a Giunta regionale ha emanato un “Atto di indirizzo sulle Case della salute” (DGRT n. 770 del 22 giugno 2020” in cui si affermava che “la Regione Toscana impegna le Direzioni aziendali delle Aziende territoriali a realizzare almeno una CdS in ciascuna Zona/Distretto/SdS della Regione Toscana entro il 2020, con l’obiettivo di istituire almeno una CdS per ogni AFT entro il 31.12.21”.
La Regione Toscana ha recepito le indicazioni contenute nel DM 77/2022 con la delibera di Giunta regionale n. 1508 del dicembre 2022, dando gli indirizzi che si pongono in continuità con l’esperienza ormai più che decennale delle Case della salute.
La vera sfida di oggi sta, non soltanto nel portare a termine il percorso intrapreso, ma soprattutto nel
concretizzare il valore aggiunto di questo modello che ha come obiettivo quello di garantire ai cittadini l’assistenza primaria, attraverso un approccio di sanità di iniziativa e la presa in carico della comunità di riferimento, con servizi che si integrano con quelli della continuità assistenziale.
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Case della salute e medici di medicina generale in Toscana al primo gennaio 2024
La fotografia
al primo gennaio 2024 ha identificato complessivamente
82 Case della salute realizzate e attive in Regione Toscana. La
distribuzione a livello aziendale delle CdS attive risulta essere
piuttosto uniforme con una percentuale pari al 35,4% nella ASL Toscana Centro, al 34,1% nella ASL Nord-ovest ed al 30,5% nella ASL Sud-est. Il numero di Case della salute è progressivamente incrementato, passando da 58 nel 2017 a 82 nel 2024. Dopo una flessione registrata durante la pandemia, il numero di CdS attive è tornato a crescere.
Al primo gennaio 2024,
513 medici di medicina generale hanno il proprio
studio all’interno di una Casa della salute, pari al 22,8% del totale in Toscana (17,5% nella ASL Centro, 22,8% nella ASL Nord-ovest, 33,2% nella ASL Sud-est) (
Tabella 1,
Figura 1,
Figura 2).
Figura 1. Numero di MMG in CdS e di CdS realizzate e attive in Regione Toscana al primo gennaio 2024
Tabella 1. Numero di Case della salute, medici di medicina generale, MMG in CdS e percentuale di MMG in CdS per ASL. Anni di riferimento 2017-2024
Figura 2. Numero di Case della salute realizzate e attive per le tre Aziende USL Toscana al primo gennaio 2024 - Regione Toscana
Nella
ASL Centro, risultano attive
29 CdS. Delle 8 Zone-distretto dell’ASL Toscana Centro, soltanto la ZD Fiorentina Sud-est e la ZD Mugello non hanno ancora Case delle salute attive. Il numero di CdS presenti in ogni Zona-distretto è variabile e risulta essere più elevato nella ZD Empolese Valdelsa Valdarno (
Tabella 2).
Tabella 2. MMG in CdS e Case della Salute attive al 01.01.2024 (in rosa, le CdS di nuova attivazione) per Zona-Distretto – ASL Toscana Centro.
Nella ASL Centro, sono 20 su 45 le Aggregazioni funzionali territoriali (AFT) della medicina generale che hanno almeno un medico in una Casa della salute (
Tabella 3).
Tabella 3. Numero medici di medicina generale, Case della salute con MMG, MMG in CdS al 1.1.2024 per Zona-distretto e Aggregazione funzionale territoriale - ASL Toscana Centro
[i] Il numero di MMG è leggermente inferiore rispetto al totale perché, nell’anagrafe degli operatori, per alcuni MMG non è specificata l’AFT di appartenenza.
Nella
ASL Nord-ovest, risultano attive 28 CdS. Nella totalità delle Zone-distretto sono presenti Case della Salute attive (
Tabella 4).
Tabella 4. MMG in CdS e Case della salute attive al 01.01.2024 (in rosa, le CdS di nuova attivazione) per Zona-distretto – ASL Toscana Nord-ovest
Nella ASL Nord-ovest, sono 21 su 39 le Aggregazioni funzionali territoriali (AFT) della medicina generale che hanno almeno un medico in una Casa della salute (
Tabella 5).
Tabella 5. Numero medici di medicina generale, Case della salute con MMG, MMG in CdS al 1.1.2024 per Zona-distretto e Aggregazione funzionale territoriale - ASL Toscana Nord-ovest.
[i] Il numero di MMG è leggermente inferiore rispetto al totale perché, nell’anagrafe degli operatori, per alcuni MMG non è specificata l’AFT di appartenenza.Nella
ASL Sud-est, risultano attive 25 CdS. Nella totalità delle Zone-distretto sono presenti Case della salute attive (
Tabella 6).
Tabella 6. MMG in CdS e Case della salute attive al 01.01.2024 (in rosa, le CdS di nuova attivazione) per Zona-distretto – ASL Toscana Sud-est
Nella ASL Sud-est, sono 18 su 31 le Aggregazioni funzionali territoriali (AFT) della medicina generale che hanno almeno un medico in una Casa della salute (
Tabella 7).
Tabella 7. Numero medici di medicina generale, Case della dalute con MMG, MMG in CdS al 1.1.2024 per Zona-distretto e Aggregazione funzionale territoriale - ASL Toscana Sud-est
[i] Il numero di MMG è leggermente inferiore rispetto al totale perché, nell’anagrafe degli operatori, per alcuni MMG non è specificata l’AFT di appartenenza. torna all'indice
Conclusioni
In attesa della piena attuazione della missione 6 del Piano nazionale di ripresa e resilienza (PNRR) in
Toscana le
Case della salute attive e i
medici di medicina generale con il proprio studio in Casa della salute stanno
progressivamente aumentando, sebbene la percentuale di MMG con proprio studio in CdS sia ancora piuttosto modesta.
Ad
inizio 2024 era
attiva almeno una Casa della salute in 26 delle 28 Zone-distretto, ma
soltanto 59 delle 115 AFT della medicina generale avevano
almeno un medico in una CdS.
Il disegno nazionale attribuisce ai medici di medicina generale un ruolo rilevante nella proposta di valore delle Case di comunità, proprio per concretizzare le finalità e la vocazione che questo modello si prefigge. In conclusione, la presenza di Medici di Medicina Generale è un requisito obbligatorio delle Case della Comunità.
Ad oggi,
poco più di un MMG su cinque ha lo studio principale in una CdC. Al completamento della rete delle CdC, tale proporzione potrà aumentare ma, per garantire una maggiore prossimità delle cure, gran parte dei MMG manterrà il proprio studio principale in luoghi più vicini alla residenza degli assistiti.
Le reti degli studi dei MMG e delle CdC costituiranno quindi due reti di prossimità solo parzialmente coincidenti caratterizzate la prima da una maggiore capillarità e la seconda da un relativo accentramento di personale e servizi. Al di là del fatto che, secondo la DGR 1508/2022, gli studi dei MMG che operano in forma aggregata sono da considerare strutture parte integrante della rete delle CdC, è opportuno definire più in generale le relazioni funzionali tra queste due reti e, per garantire efficienza ed equità dei servizi, definire quali attività siano preferibilmente da garantire nei nodi dell’una e dell’altra e con quali modalità.
È infatti rilevante considerare che, visto il ruolo unico, i MMG possono operare sia nell’ambito del rapporto di fiducia medico curante/assistito sia nell’ambito della presa in carico complessiva di Aggregazione funzionale territoriale (AFT).
Nell’organizzazione delle reti di prossimità degli studi dei MMG e delle CdC sono infine da tenere in considerazione gli indirizzi del DM 77, con particolare riguardo alla classificazione dei bisogni di salute (piramide della popolazione a 6 livelli di complessità clinico-assistenziale) ed alle corrispondenti modalità organizzative di presa in carico nonché gli obiettivi prioritari - attuazione del Piano Nazionale della Cronicità e del Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale, Contenimento degli accessi impropri al Pronto Soccorso ed il Governo delle liste d'attesa e appropriatezza - definiti nell’ACN della Medicina Generale.
Incrociando la tipologia di rete (studi e CdC) e l’ambito di attività del MMG (rapporto di fiducia e su base oraria), si viene a creare una matrice a quattro quadranti dove collocare le attività e i target di popolazione (sei livelli di complessità clinico-assistenziale).
A tal fine è utile considerare che l’atto di programmazione regionale ai sensi dell’ACN Medicina Generale (DGR 167/2023) già prevede che le sedi di riferimento delle AFT, “ove è garantito per il cittadino l’accesso continuativo all’assistenza, sono preferibilmente individuate all’interno delle CdC” ed che anche le forme organizzative multiprofessionali (UCCP), alle quali partecipano i MMG, operano “in forma integrata all’interno di strutture e presidi delle Aziende Sanitarie, rappresentati dalla rete delle Case di Comunità toscane”.
Quindi, puntando all’efficienza ed all’equità dei servizi, uno dei prossimi step dovrà essere la condivisione di quali prestazioni (e per quali target di popolazione) dovranno essere garantite dai diversi nodi della rete, quali da erogare nell’ambito del rapporto di fiducia, laddove è importante il mantenimento della relazione continuativa individuale tra medico curante ed assistito, e quali invece possono essere svolte nella presa in carico complessiva di AFT, laddove l’episodicità delle prestazioni può prescindere dal rapporto individuale continuativo tra medico curante e paziente.
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A cura di:
Chiara Marini, Paolo Francesconi - ARS Toscana
12/12/2024
25/11/2021
Webinar ECM - 12 dicembre 2023