Le dinamiche indotte dall’adozione in Italia del sistema dei DRG, nel 1995, pazientemente collezionate dall’Agenzia regionale di sanità e analizzate in una pubblicazione del 2020
[2], possono mostrare adesso una serie temporale di 27 anni.
Purtroppo,
anche questa edizione del Rapporto SDO si limita a aggiornare gli indicatori storicamente calcolati,
senza trattare il tema dei ricoveri per Covid-19, cosa che, a livello regionale, l’ARS sta facendo ormai da 4 anni, in precedenti approfondimenti
[3].
IndiceLa diminuzione progressiva del numero dei ricoveriLa contrazione dei tempi di degenzaIl diagramma ICM - ICPLa mobilità inter-regionaleNote bibliografiche
La diminuzione progressiva del numero di ricoveri Nel
2020, a livello nazionale si era osservata una
riduzione del numero dei ricoveri negli ospedali italiani: mentre nel 2019 era continuato il trend di deospedalizzazione iniziato poco dopo l’introduzione dei DRG, nel 1995. Questo trend continua nel 2022, dopo il rimbalzo dell’anno precedente dovuto alla ripresa in corso della pandemia (
Figura 1).
Figura 1. Numero ricoveri per acuti in regime ordinario e day hospital, Italia 1996-2022 (fonte dati: Ministero della salute, Rapporto sull’attività di ricovero ospedaliero, edizioni da 1997 a 2024)
La riduzione dei ricoveri ordinari per acuti ha seguito un andamento piuttosto regolare, dell’ordine del 2% annuo a partire dal 1998, fino a raggiungere una riduzione complessiva del 48% (
Figura 2).
Figura 2. Differenza percentuale dei ricoveri per ricoveri per acuti in regime ordinario, Italia 1996-2022 (fonte dati: Ministero della Salute, Rapporto sull’attività di ricovero ospedaliero, edizioni da 1997 a 2024)
Per i ricoveri diurni, comprendenti day hospital medici e day surgery, l’andamento è stato in crescita fino al 2005, per lo sviluppo della componente chirurgica, mentre il trend successivo in diminuzione è correlabile alla diffusione delle procedure di somministrazione di antitumorali e di chirurgia in regime ambulatoriale; negli ultimi anni il trend si è stabilizzato intorno al 24% del picco massimo (
Figura 3).
Figura 3. Differenza percentuale dei ricoveri per ricoveri per acuti in regime diurno (DH), Italia 1996-2022 (fonte dati: Ministero della Salute, Rapporto sull’attività di ricovero ospedaliero, edizioni da 1997 a 2024)
Il tasso di ospedalizzazione per acuti (standardizzato per età e genere) si riduce da 120,5 ricoveri ogni 1.000 abitanti (2018) a 118,3 (2019) per toccare il livello minimo nel 2020 (94,5) e risalire negli anni seguenti: 103,3 (2021) e 107,9 (2022).
In Toscana i ricoveri ordinari, che mostravano una riduzione dello 0,36% dal 2018 (396.910) al 2019 (395.487), toccano il minimo nel 2020 (326.986; -17%) per risalire negli anni seguenti: 347.079 nel 2021 (+6,1%); 353.129 nel 2022 (+1,7%) (
Figura 4).
La curva dei ricoveri annui per acuti in Toscana ha un andamento diverso dall’Italia nel suo insieme: si osserva infatti una continua riduzione dei ricoveri ordinari dal 1996 al 2008, poi una risalita nel 2009 e 2010, una ripresa della discesa fino al 2019, con una pendenza inferiore rispetto a quella nazionale, il drastico abbassamento del 2020 e una ripresa del trend precedente nel 2021 e 2022.
Come vedremo più avanti in questo articolo, l’inversione dell’andamento degli anni 2008-2010 è dovuta interamente a una decisa riduzione della durata delle degenze, che in quegli anni ha liberato posti letto e consentito un aumento dell’attività di ricovero.
Figura 4. Numero ricoveri per acuti in regime ordinario e day hospital, Toscana 1996-2022 (fonte: Ministero della salute, Rapporto sull’attività di ricovero ospedaliero, edizioni da 1997 a 2024)
I tassi di ospedalizzazione dei residenti in Toscana, standardizzati per età e sesso, risultano inferiori a quelli nazionali. La variabilità dei tassi di ospedalizzazione tra le regioni è molto elevata (
Tabella 1).
Tabella 1. Tassi di ospedalizzazione standardizzati per acuti in regime ordinario, day hospital e totali, anno 2022 (fonte: Ministero della salute, Rapporto sull’attività di ricovero ospedaliero – dati SDO 2022)
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La contrazione dei tempi di degenzaLa
riduzione della durata delle degenze era uno dei risultati attesi in seguito all’introduzione del sistema dei DRG, che modificando il metodo di valorizzazione dell’attività di ricovero dal primitivo “piè di lista” a una retribuzione a prestazione con tariffe predeterminate, genera una spinta formidabile verso la velocizzazione dei processi di cura (2, pagine 15-18).
In Italia, la degenza media dei ricoveri per acuti (DM) si è abbassata fin dai primi anni di adozione dei DRG, passando da 7,7 giorni nel 1996, a 7,2 nel 1998. L’andamento è stato costante fino al 2002, quando si è toccata la quota minima di 6,7 giorni, per stabilizzarsi su valori simili fino al 2011, anno in cui la tendenza si è invertita, con risalita a 7 giorni nel 2019. Nel 2020 la pandemia ha causato un aumento a 7,5 della DM. Negli anni seguenti questo indicatore è tornato a scendere (7,2 nel 2022).
I fattori in gioco nella riduzione delle permanenze in ospedale sono diversi: sveltimento dei processi diagnostici interni, sviluppo di metodiche chirurgiche di minore invasività, snellimento delle procedure di dimissione, organizzazione di ambulatori per il follow up, programmazione chirurgica con spostamento delle attività propedeutiche all’intervento chirurgico in modalità ambulatoriale.
L’importanza di quest’ultimo elemento è testimoniata, nel rapporto SDO, dalla registrazione della degenza media preoperatoria (DMP) a partire dal 1998: la riduzione di questo indicatore è stata continua dal 1998 (2,4 giorni) al 2019 (1,6 giorni). Nel 2020 si è registrato un aumento anche della DMP (1,8 giorni), con ritorno al livello precedente nel 2022 (
Figura 5).
La
pandemia ha costituito un forte elemento di discontinuità nell’organizzazione dei percorsi ospedalieri, con lunghe permanenze dei malati di Covid-19 e aumento della complessità organizzativa nei pazienti ricoverati per altra causa
[3] .
Figura 5. Degenza media (DM) e degenza media preoperatoria (DMP), Italia e Toscana 1996-2022 (fonte: Ministero della salute, Rapporto sull’attività di ricovero ospedaliero, edizioni da 1997 a 2024)
Per la Toscana si registra un andamento nel tempo differente rispetto a quello nazionale (
Figura 5).
Si partiva da una DM più alta (7,8 giorni nel 1996) con una lenta discesa dell’indicatore fino al 2008 (7,3 giorni), poi una brusca riduzione dal 2008 al 2010 (6,5 giorni) per stabilizzarsi su quel valore fino al 2019. Anche nella nostra regione la DM cresce nel 6,8 giorni nel 2020 e resta alta nel 2021, anche se con valori inferiori di 0,7 giorni rispetto al dato nazionale, tornando a diminuire nel 2022 (6,7 gg). Il contributo della DMP alla riduzione della degenza totale è molto più marcato in Toscana rispetto a quello dell’Italia nel suo insieme: si scende a 1,4 giorni nel 2009 e si continua fino a valori inferiori a 1,3 anche nel 2020 e negli anni seguenti.
Come accennato in precedenza, il cambiamento di marcia nell’efficienza delle cure registrato nel 2008 in Toscana ha liberato risorse ospedaliere e consentito una maggiore attività di ricovero nel biennio 2008 – 2010, pur nella continuità del processo di deospedalizzazione rilevato in Toscana come nel resto della Nazione. I fattori che hanno contribuito al fenomeno descritto sono molti e appartengono ad ambiti diversi, tra i quali ha importanza un movimento culturale diffuso, descritto nel citato documento ARS sull’intensità di cure (2, pagine 18-24).
Anche nel caso della durata delle degenze si nota un’ampia variabilità tra regioni. La tabella seguente, ripresa direttamente dal Rapporto SDO mostra i valori regionali di degenza media (grezza e standardizzata), degenza mediana e degenza media pre-operatoria nell’anno precedente la pandemia (
Tabella 2).
Tabella 2. Degenza media grezza e standardizzata, degenza mediana e degenza media pre-operatoria, Italia e Regioni, anno 2022 (Ministero della salute, Rapporto sull’attività di ricovero ospedaliero – dati SDO 2022)
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Il diagramma ICM - ICPDal 2012 il Ministero della Salute pubblica, ogni anno, nel Rapporto SDO, un diagramma che mette in relazione due indicatori sintetici di performance, classicamente impiegati per la descrizione dell’attività ospedaliera: l’indice di case mix (ICM) e l’indice comparative performance (ICP), già definiti nei primi libri pubblicati in Italia sul tema dei DRG (
Figura 6).
L’ICM confronta l’attività di ricovero di una data unità produttiva (nel caso in esame: Regioni e Province autonome) con un indice costituito dalla degenza media DRG specifica di un insieme di riferimento (nel nostro caso: l’Italia). Se l’ICM è maggiore di 1, la casistica erogata dall’unità produttiva è composta da casi più complessi dello standard di riferimento.
L’ICP confronta l’attività di una data unità produttiva (sempre Regioni e Province autonome) per una popolazione tipo di ricoverati, cioè per la composizione in DRG rilevata nell’insieme di riferimento (Italia). In pratica, se l’ICP è minore di 1, vuol dire che l’unità produttiva è più efficiente del riferimento, perché per una popolazione di ricoverati simile presenta ricoveri più brevi.
Figura 6. Confronto ICM - ICP, anno 2022 (fonte: Ministero della salute, Rapporto sull’attività di ricovero ospedaliero – dati SDO 2022)
Il diagramma mostra che nel 2022 la maggior parte delle Regioni si collocano in un’area intorno al valore “1”. Si osservavano due notevoli eccezioni:
» la PA Bolzano che tratta in ospedale una casistica di minore complessità media rispetto alle altre Regioni;
» la Toscana,che ricovera mediamente casi di maggiore complessità rispetto al resto d’Italia (+4%; ICM 1,04), con tempi di degenza più brevi (-11%; ICP 0,89); questo dato è sostanzialmente allineato con quanto pubblicato nei rapporti SDO precedenti.
La tabella seguente elenca i valori di ICM e ICP dal rapporto SDO relativo all’anno 2019 (
Tabella 3).
Tabella 3. ICM e ICP, Regioni e PA, anno 2022 (Ministero della salute, Rapporto sull’attività di ricovero ospedaliero – dati SDO 2022)
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La mobilità inter-regionale I ricoveri ordinari erogati a cittadini al di fuori della regione di residenza nel 2019 erano 489.802 (8,3% dei ricoveri ordinari); passano a 349.248 nel 2020 (7,2%), con una riduzione del 28,9%. Dopo la pandemia ricominciano gli spostamenti per ricoverarsi in altre regioni: 441.118 ricoveri nel 2022 (8,3%).
Il
fenomeno, fortemente
indicativo di disuguaglianza nell’accesso ai servizi sanitari, è stato
attenuato significativamente dalla pandemia.
Secondo le aspettative, la difformità tra le diverse regioni è molto sensibile (
Figura 7).
Figura 7. Confronto tra percentuale di ricoveri ordinari in mobilità attiva (indice di attrazione) e mobilità passiva (indice di fuga), anno 2022 (fonte: Ministero della salute, Rapporto sull’attività di ricovero ospedaliero – dati SDO 2022)
Anche nel 2022, la regione con i più ampi fenomeni di mobilità è il Molise, con una mobilità passiva del 30,4%, compensata dalla mobilità attiva del 31,6% (saldo attivo 1,2%).
Le regioni che soffrono il maggior saldo negativo sono la Calabria (-18,6%; passivo 21,2%; attivo 2,6%), e la Basilicata (-12,3%; passivo 28,4%; attivo 16,1%).
Le regioni con il maggior saldo attivo sono ancora l’Emilia-Romagna (+10,1%; passivo 5,4%; attivo 15,5%), la Lombardia (+5,4%; passivo 5%; attivo 10,4%), il Veneto (+2,8%; passivo 6,2%; attivo 9%), la Toscana (+2,6%; passivo 6,3%; attivo 8,7%) e il Lazio (+1,5%; passivo 7,4%; attivo 8,9%).
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A cura di:
Fabrizio Gemmi, coordinatore Osservatorio per la qualità e l'equità, ARS Toscana
Note bibliografiche1.
Rapporto annuale sull'attività di ricovero ospedaliero - Dati SDO 2022. Ministero della salute
2. Gemmi F, Chiesi F et al.
Diffusione dei modelli organizzativi per intensità di cure negli ospedali toscani. 2020 (3). Collana dei Documenti ARS, n. 106
3. Forni S, Martorella L, Falcone M, Galletti G, Ierardi F, Gemmi F.
Monitoraggio dell’attività del network ospedaliero del Servizio sanitario regionale nel 2023: quale normalità? 2024 (5).
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12/12/2024
20/9/2019
Workshop - Firenze, 15 ottobre 2018