27/9/2023

Nel panorama in continua evoluzione della sanità italiana, l'introduzione del  Nuovo sistema di garanzia  (NSG) con il DM 12 marzo 2019, con i suoi 88 indicatori, distinti in tre macroaree (prevenzione, assistenza distrettuale, e assistenza ospedaliera), ha catturato l'attenzione di esperti, operatori sanitari e cittadini. Questo sistema, si propone di migliorare le modalità di monitoraggio dei Livelli essenziali di assistenza (LEA), ovvero quell’insieme di servizi considerati essenziali per garantire qualità, accessibilità, ed equità nell’erogazione dei servizi sanitari nel paese.

E proprio di equità si vuole occupare questo breve approfondimento, sfruttando l’opportunità offerta dall’istituzione del NSG, ed esaminando, in particolare, le differenze di genere. Negli ultimi anni, infatti, la medicina di genere ha guadagnato sempre più risonanza all'interno della comunità scientifica e medica. Questa prospettiva considera il genere come una variabile critica nell'analisi dei dati e nella formulazione delle politiche sanitarie, riconoscendo differenze significative nelle risposte alla malattia, nelle esigenze di cura e persino nell'accesso ai servizi sanitari.

In questo contesto, facendo seguito al precedente approfondimento di luglio, abbiamo deciso di indagare gli indicatori core, ovvero il sottoinsieme di 22 indicatori su cui le Regioni vengono valutate dal Ministero della salute. Tra questi, sono stati analizzati quelli per cui risulta utile una valutazione delle differenze di genere e dove i dati consentivano la disaggregazione per sesso.

Questo si traduce con un’analisi di 12 indicatori, che elenchiamo di seguito:

• D03C - Tasso di ospedalizzazione standardizzato in età adulta (≥ 18 anni) per: complicanze (a breve e lungo termine) per diabete, broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) e scompenso cardiaco
• D04C - Tasso di ospedalizzazione standardizzato (per 100.000 ab.)  in età pediatrica (< 18 anni) per asma e gastroenterite 
• D10Z - Percentuale di prestazioni, garantite entro i tempi, della classe di priorità B in rapporto al totale di prestazioni di classe B
• D14C - Consumo di antibiotici per 1.000 abitanti.
• D22Z - Tasso di pazienti trattati in ADI (CIA 1, CIA 2, CIA 3)
• D27C - Percentuale di ricoveri ripetuti in psichiatria sul totale dei ricoveri per patologie psichiatriche
• D30Z -  Numero deceduti per causa di tumore assistiti dalla Rete di cure palliative sul numero deceduti per causa di tumore
• D33Za - Numero di anziani con età ≥ 75 anni non autosufficienti in trattamento sociosanitario residenziale R1, R2, R3 in rapporto alla popolazione residente per 1000 abitanti
• H01Z - Tasso di ospedalizzazione (ordinario e diurno) standardizzato per 1000 residenti
• H04Z - Rapporto tra ricoveri attribuiti a DRG ad alto rischio di inappropriatezza e ricoveri attribuiti a DRG non a rischio di inappropriatezza in regime ordinario
• H05Z- Proporzione colecistectomie laparoscopiche con degenza inferiore a 3 giorni
• H13C - Percentuale di pazienti con età ≥ 65 anni con diagnosi di frattura del collo del femore operati entro 2 giornate in regime ordinario

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Riportiamo nei seguenti punti le osservazioni principali:

Il ricorso all'ospedale per complicanze di diabete, BPCO e scompenso cardiaco (D03C) è diminuito nel tempo, passando da 260 ricoveri ogni 100.000 abitanti nel 2014 a 183 nel 2022. Tuttavia, i maschi hanno un tasso di ricovero significativamente più elevato rispetto alle femmine (p<0.05), ad eccezione del 2019 e del 2022.

Le differenze di genere sono più pronunciate per le complicanze a lungo termine di diabete e BPCO, che rappresentano circa il 13,5% dei casi totali. In particolare, i maschi hanno un tasso di ricovero significativamente più elevato per il diabete a partire dai 40 anni (p<0.001) e per la BPCO a partire dai 60 anni (p<0.05) (figura 1).

Si apprezzano differenze simili anche per lo scompenso cardiaco negli over 65 anni (figura 1), che, seppur meno pronunciate, contribuiscono maggiormente in termini assoluti in quanto esso rappresenta circa l'86,5% dei casi totali. Differenze che anche in questo caso sono a sfavore dei maschi (p<0.001).

Non si rilevano differenze significative per le complicanze a breve termine del diabete (1,5% dei casi ca.).


Figura 1 - D03 Tasso di ospedalizzazione per: complicanze (a breve e lungo termine) per diabete, broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) e scompenso cardiaco. Varie fasce di età.

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Il ricorso all'ospedale in età pediatrica (< 18 anni) per asma e gastroenterite (D04C) riguarda mediamente 38 maschi e 31 femmine ogni 100.000 abitanti toscani under 18. Il trend è stato in diminuzione nel periodo pre-pandemico fino al 2020, salvo poi aumentare nel biennio 2021-2022.

Per la gastroenterite, che rappresenta circa l'80% dei casi totali, le differenze sono state significative solo a partire dal 2021 (p<0.05), a favore delle femmine, che hanno mostrato un tasso di ricovero più basso (fig.2). I maschi hanno un tasso di ricovero più elevato per l'asma, che rappresenta circa il 20% dei casi totali. Questo divario è aumentato nel tempo, passando dal +12% nel 2014 al +53% nel 2022 (fig.2). Tuttavia, come per la gastroenterite, la differenza è risultata significativa solo negli anni 2021-2022 (p<0.05).

Figura 2 - D04C Tasso di ospedalizzazione in età pediatrica (< 18 anni) per asma e gastroenterite
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Il prossimo indicatore mostra la percentuale di prestazioni ambulatoriali in priorità B garantite entro i 10 giorni (per visita oculistica, ortopedica, cardiologica, mammografia, TAC torace con e senza contrasto, ecocolordoppler dei tronchi sovra-aortici, RMN colonna vertebrale, ecografia ostetrico – ginecologica: indicatore D10Z). Si può notare come i tempi siano stati maggiormente rispettati per le femmine: in media ca. 9.200 su 11.000 l’anno vs. le 3.200 su 4.400 dei maschi. Questa differenza sembra riscontrarsi tutta o quasi per la fascia di età centrale tra i 15 e i 44 anni, e mostra un trend in leggera diminuzione negli anni, salvo un lieve aumento nel 2022 (figura 3).

Figura 3 - D10Z Percentuale di prestazioni, garantite entro i tempi, della classe di priorità B in rapporto al totale di prestazioni di classe B, 15-44 anni.
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Il consumo di antibiotici (D14C) è diminuito negli anni per entrambi i sessi, passando da 6.800 DDD (Defined Daily Doses) nel 2014 a 5.300 DDD nel 2022 per le femmine e da 6.000 DDD a 4.400 DDD per i maschi, con una flessione brusca nel biennio 2020-2021, legata alla pandemia di COVID-19.

Le differenze di genere si fanno sentire in modo completamente diverso a seconda della fascia d’età: praticamente assenti al di sotto dei 20 anni, a favore di un maggior consumo femminile tra i 20 e i 65 anni (p<0.001) (fig. 4), per poi invertire in trend negli over 65, con i maschi anziani che consumano di più (p<0.001) (figura 4).

Questo fenomeno legato all’età è ormai noto, e lo si ritrova anche in altri paesi europei. Possibili spiegazioni, seppur non esaustive, che possiamo trovare dalla letteratura, sono le più frequenti infezioni urinarie che riguardano le donne, in relazione anche al parto, e l’aumento di prostatiti che riguarda gli uomini, a partire dai 65 anni. Oltre a questo, va considerato che le donne registrano maggiori accessi ambulatoriali, aumentando così le occasioni di prescrizione da parte dei medici curanti.

Figura 4 - D14C Consumo di antibiotici per 1.000 abitanti. Varie fasce d’età

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C’è stato un aumento, dal 2014 al 2022, dei pazienti over 70 ricoverati in regime di assistenza domiciliare integrata (ADI) (D22Z), per entrambi i sessi (41 vs. 44 ogni 1.000 ab. per le femmine, 31 vs. 37 ogni 1.000 ab. per i maschi). Per tutto il periodo analizzato, i tassi maschili si sono mantenuti costantemente più bassi (p<0.001), anche se con una lieve tendenza negli anni a ricongiungersi con quelli femminili (figura 5).

Figura 5 - D22Z Tasso di pazienti trattati in ADI (CIA 1, CIA 2, CIA 3)

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Dal 2014 al 2019 il territorio ha registrato un aumento moderato dei ricoveri ripetuti per patologie psichiatriche (D27C) che ha invertito il proprio trend solo dal 2020 in poi (figura 6), probabilmente per effetto collaterale della pandemia. Non sono presenti differenze significative tra i sessi.

Figura 6 - D27C Percentuale di ricoveri ripetuti in psichiatria sul totale dei ricoveri per patologie psichiatriche 2014-2019 e 2020-2022 torna all'elenco-indicatori

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La percentuale di pazienti deceduti per tumore assistiti dalla Rete di cure palliative (D30Z) è raddoppiata dal 2014 al 2022, passando dal 20% al 40%. Ciò indica una buona capacità del territorio di ampliare la platea di malati presi in carico. Tuttavia, sono presenti differenze di genere significative (p<0.05), con i maschi che risultano in media il 2,17% meno assistiti rispetto alle femmine (figura 7).

Figura 7 - D30Z Numero deceduti per causa di tumore assistiti dalla Rete di cure palliative sul numero totale di deceduti per causa di tumore. torna all'elenco-indicatori

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L'offerta di strutture residenziali extraospedaliere in relazione al fabbisogno potenziale degli anziani non autosufficienti (D33Za) è in forte decrescita dal 2016 al 2022 (-48% ca.). Questa tendenza è leggermente più evidente per le femmine, che hanno un tasso significativamente più elevato (p<0.001) di accesso a queste strutture per tutto il periodo analizzato (figura 8).

Figura 8 - D33Za Numero di anziani con età ≥ 75 anni non autosufficienti in trattamento sociosanitario residenziale R1, R2, R3 in rapporto alla popolazione residente per 1.000 abitanti Il tasso di ospedalizzazione (H01Z) è simile per i due sessi, con valori leggermente più alti per le femmine. Tuttavia, questa somiglianza è caratterizzata da un effetto di compensazione tra le diverse fasce di età: fino ai 25 anni, non si osservano differenze significative, mentre nella fascia 25-44 anni, le donne hanno un tasso di ospedalizzazione molto più alto dei maschi (circa il doppio), che rimane comunque più elevato anche escludendo i parti. La compensazione avviene dai 45 anni in poi, dove si riscontrano valori più elevati nei maschi (figura 9).

Figura 9 - H01Z Tasso di ospedalizzazione (ordinario e diurno) standardizzato per 1000 residenti. Varie fasce d’età. Nel complesso questo rapporto è passato da 0,2 a 0,14 tra il 2014 e il 2022, indicando che in proporzione i DRG ad alto rischio di inappropriatezza sono diminuiti nel tempo, anche se la Toscana partiva già da una proporzione piuttosto bassa di DRG ad alto rischio di inappropriatezza. Le differenze di genere si fanno sentire soprattutto nella fascia di età 10-54 anni, dove i maschi hanno un valore nettamente superiore (più che raddoppiato) rispetto alle femmine (p<0.001) (Fig. 10). In tutte le altre fasce di età, i valori maschili e femminili sono più simili fra di loro, e alla media generale.

Figura 10 - H04Z Rapporto tra ricoveri attribuiti a DRG ad alto rischio di inappropriatezza e ricoveri attribuiti a DRG non a rischio di inappropriatezza in regime ordinario Per gli interventi di colecistectomia (H05Z), si osserva un costante divario di genere a favore delle femmine, per le quali la percentuale di ricoveri con degenza post-operatoria inferiore a 3 giorni rispetto al totale degli interventi per colecistectomia laparoscopica, risulta più elevata (+ 6,4% di casi per le femmine in media nel trend, con un p<0.001 (figura 11).

Figura 11 - H05Z Proporzione di colecistectomie laparoscopiche con degenza inferiore a 3 giorni sul totale delle colecistectomie laparoscopiche L'ultimo indicatore di questo approfondimento viene impiegato per monitorare la tempestività degli interventi per frattura di femore negli anziani sopra i 65 anni (H13C). Sebbene nel complesso si sia registrato un aumento del +17% dal 2014 al 2022, anche in questo caso, le femmine hanno una percentuale significativamente più alta di interventi entro i 2 giorni (p<0.05). La differenza media è del 6% (figura 12).

Figura 12 - H13C Percentuale di pazienti con età ≥ 65 anni con diagnosi di frattura del collo del femore operati entro 2 giornate in regime ordinario. Nella chiusura di questa breve analisi, è fondamentale ricordare che gli indicatori esaminati ricoprono solo una parte del complesso sistemasanitario e delle sue dinamiche. Essi costituiscono, però, un punto di partenza significativo per l’identificazione e la mitigazione delle disparità di genere che hanno caratterizzato la realtà sanitaria in Toscana negli ultimi anni. In molti casi, andranno studiate le motivazioni di queste disparità e questi dati potrebbero essere una base solida per orientare politiche e interventi futuri mirati a promuovere un sistema sanitario più equo ed efficace per tutti i cittadini toscani.

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A cura di:

Davide Bentivegna, Francesca Collini, Giacomo Galletti, Francesca Ierardi, Manuele Falcone, Silvia Forni, Claudia Szasz, Fabrizio Gemmi 

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