15/4/2024
In Italia da alcune settimane sono state diffuse, pubblicate e commentate numerose informazioni sul virus Dengue, con particolare riferimento ad una sua potenziale trasmissione nel nostro Paese, anche in seguito alla circolare n. 8083 emanata lo scorso 14 marzo 2024 dal Ministero della salute contenente alcune misure di vigilanza sanitaria nei suoi confronti.

Ricordando che in Italia non c’è al momento un vero e proprio allarme Dengue, è opportuno rimarcare che l’obiettivo primario della circolare è quello di fornire una serie di indicazioni che dovranno essere applicate prevalentemente ai mezzi di trasporto ed alle merci entranti nel nostro Paese e provenienti dalle aree in cui è presente il principale vettore di trasmissione della malattia, ovvero la zanzara Aedes aegypti.

In questo contributo saranno ripercorse alcune informazioni sul virus, la sua sintomatologia, i vaccini esistenti e l’epidemiologia della malattia nel mondo, in Europa, in Italia ed in Toscana, con dati aggiornati al 2023.

• Epidemiologia nel mondo ed in Europa
• Epidemiologia in Italia e in Toscana
• Sintomatologia
• I vaccini
• Indicazioni per la prevenzione e il contrasto

• Note bibliografiche

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Epidemiologia nel mondo ed in Europa

La febbre Dengue rappresenta la più importante arbovirosi al mondo, responsabile ogni anno, secondo l’Organizzazione mondiale della sanità (OMS), di un numero stimato variabile tra 100 e 400 milioni di casi di malattia ^[1]. L’infezione è endemica in molte aree tropicali e sub-tropicali, è fortemente influenzata da alcuni fattori quali temperatura, precipitazioni, umiditá, e viene trasmessa all’uomo attraverso la puntura di zanzare infette appartenenti al genere Aedes. Le infezioni da Dengue sono causate da quattro virus denominati DEN-1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4; questi quattro virus sono chiamati sierotipi perché ciascuno ha interazioni diverse con gli anticorpi presenti nel siero del sangue umano, condividendo circa il 65% dei loro genomi. Nonostante queste variazioni, l’infezione derivante da ciascuno dei sierotipi provoca la stessa malattia e la stessa gamma di sintomi clinici. La maggior parte dei casi risulta asintomatica o lieve, mentre le forme gravi, che nel complesso rappresentano una quota inferiore dell’1% di tutti i casi, sono più frequenti nelle popolazioni che vivono nelle aree dove la malattia é maggiormente presente essendo le pregresse infezioni da Dengue di sierotipo diverso il principale fattore di rischio per lo sviluppo di complicanze. Per questa ragione in aree endemiche, i soggetti pesantemente esposti alle punture del vettore e quindi a ripetute infezioni hanno una probabilitá piú alta di incorrere nelle conseguenze piú gravi della malattia, mentre per i viaggiatori provenienti da aree non endemiche il rischio di complicanze risulta generalmente basso.

L’incidenza globale della Dengue è sensibilmente aumentata negli ultimi due decenni: dal 2000 al 2019, l’OMS ha documentato un aumento di dieci volte dei casi segnalati in tutto il mondo, passando da 500mila a 5,2 milioni infezioni. Nel 2019 è stato inoltre registrato un picco senza precedenti, con casi segnalati in 129 Paesi ^[2]. 

L’OMS ha valutato il rischio a livello globale come “elevato” considerando sia il crescente rischio di trasmissione che l’aumento di casi e decessi.

Come osservato per la maggior parte delle malattie infettive, durante la pandemia da COVID-19 il numero di infezioni è diminuito tra il 2020-2022 grazie alle limitazioni ed alle politiche di contenimento della diffusione del virus SARS-CoV-2, mentre a partire dal 2023 è stato rilevato un nuovo aumento dei casi a livello globale, anche in conseguenza del verificarsi di molteplici epidemie, con trasmissione delle infezioni in aree non colpite in precedenza dalla malattia.

Dall’inizio del 2023, come anticipato sono stati segnalati oltre 5 milioni di casi e più di 5.000 decessi correlati alla malattia segnalati in oltre 80 paesi/territori di cinque regioni dell’OMS: Africa, Americhe, Sud-Est asiatico, Pacifico occidentale e Regioni del Mediterraneo orientale a livello globale (Figura 1).

Quasi l’80% di questi casi, ovvero 4,1 milioni, sono stati segnalati nella regione delle Americhe. La dengue rappresenta infatti l'arbovirus più diffuso in queste regioni, essendo responsabile di epidemie cicliche che si ripetono ogni 3-5 anni.

In Brasile, nelle prime 13 settimane epidemiologiche del 2024 è stato registrato un numero di casi senza precedenti, circa 3 milioni, con il record storico di decessi (1.116).

Figura 1. Paesi/territori/aree che segnalano casi autoctoni di dengue (novembre 2022-novembre 2023). Fonte: OMS

Secondo l’OMS sono diversi i fattori associati al crescente rischio di diffusione di Dengue, tra cui:

• il cambiamento della distribuzione dei vettori (principalmente Aedes aegypti e Aedes albopictus) in particolare nei paesi precedentemente naïve alla Dengue
• le conseguenze del fenomeno climatico El Niño osservato nel 2023
• il cambiamento climatico caratterizzato da un aumento costante delle temperature, elevate precipitazioni e umidità
• la fragilitá dei sistemi sanitari nel corso della pandemia di COVID-19
• instabilità politiche e finanziarie in paesi che affrontano complesse crisi umanitarie e elevati spostamenti di popolazione 

Questi fattori mettono inoltre in discussione anche la risposta all’epidemia e il rischio di un’ulteriore diffusione ad altri paesi. La debolezza dei sistemi di sorveglianza in molti paesi colpiti potrebbe infatti aver portato a ritardi nella segnalazione e dunque alla risposta e mancata identificazione dei sintomi, contribuendo ad aumentare gli esiti gravi della malattia.

In Europa queste infezioni erano riportate esclusivamente da soggetti che avevano contratto la malattia in Paesi endemici, tuttavia con l’introduzione alle nostre latitudini a partire dagli ’90 del potenziale vettore Aedes albopictus (meglio conosciuto come zanzara tigre), si sono creati i presupposti affinché si potessero registrare casi autoctoni.

Nella regione europea dell’OMS sono stati segnalati, a partire dal 2010, casi autoctoni in diversi Paesi della regione, tra cui Croazia, Francia, Israele, Italia, Portogallo e Spagna.

Nel 2023 sono stati segnalati casi ed epidemie autoctoni sporadici in tre Paesi: Italia (n = 82), Francia (n = 43) e Spagna (n = 3) ^[3] . Nello stesso anno in Toscana, sulla base dei dati forniti da Regione Toscana ^[4], i casi confermati di malattia sono stati 19 ^[5],  tutti di importazione.

Considerato che i test per la Dengue negli Stati membri della regione europea dell’OMS non sono routinari, a meno che non vi sia una storia di viaggio e un sospetto clinico, è probabile che il numero effettivo di casi di malattia sia fortemente sottostimato.

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Epidemiologia in Italia e in Toscana

In Italia, nel periodo dal 2012 al 18 settembre 2023 sono stati notificati 1.365 casi di Dengue ^[6], la maggioranza dei quali importati da aree endemiche quali il sud-est asiatico ed i Caraibi. Nel nostro Paese sono stati rilevati per la prima volta casi autoctoni durante l’estate del 2020 e nuovamente nel 2023.

In Toscana dal 2013 al 2023 sono stati registrati 166 casi di malattia (94 maschi, 56,6% e 72 femmine, 43,4%), con un numero di infezioni generalmente variabile tra 10 e 20 casi circa ogni anno ad eccezione del 2019 quando sono state registrate 31 infezioni (Figura 2).

Nel 2023 l’età media dei 19 casi confermati è stata di circa 34 anni (intervallo 11-56 anni); i sintomi più frequentemente manifestati sono stati: febbre elevata, cefalea, forti dolori muscolari e articolari, vomito, diarrea. 16 pazienti sono stati infine ricoverati. In novembre 2023 è stato osservato un decesso in una signora italiana di circa 50 anni di rientro dalla Tailandia.

I principali indicatori riferiti ai casi di Dengue ed altre malattie infettive in Toscana sono disponibili sul portale dedicato di ARS Toscana.

Figura 2. Numero di casi di Dengue per anno. Toscana, anni 2013-2023. Fonte: ARS su Settore Prevenzione e sicurezza in ambienti di vita e di lavoro, alimenti e veterinaria della Direzione generale Diritti di cittadinanza e coesione sociale della Regione Toscana



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Sintomatologia

Il periodo di incubazione varia da 3 giorni a due settimane. All’esordio la malattia si presenta con sintomi aspecifici a esordio improvviso: febbre, brividi, cefalea, dolore oculare, lombalgia e astenia. I dolori agli arti e alle articolazioni maggiori sono all’origine della denominazione di “febbre spacca-ossa” (o rompiossa, breackbone) attribuita a questa patologia. La febbre può salire fino a 40° con bradicardia relativa. Si osservano comunemente chemosi congiuntivale, eritema del volto o esantema. Possono essere ingrossati i linfonodi cervicali, epitrocleari e inguinali.

La febbre e gli altri sintomi persistono per 48-96 ore, con rapida defervescenza (“per crisi”). La febbre può ripresentarsi dopo 24 ore, con temperature inferiori rispetto alla puntata di esordio. Contemporaneamente, un rash maculopapulare chiaro si diffonde dal tronco alle estremità e al viso.

Alcuni pazienti sviluppano la febbre emorragica dengue. I sintomi neurologici sono rari e possono includere l'encefalopatia, convulsioni e sindrome di Guillain Barré.

I casi lievi di dengue, che di solito non manifestano linfoadenopatia, guariscono in meno di 72 ore. Nelle forme più gravi, l'astenia può durare diverse settimane. L'immunità verso il ceppo infettante è persistente, mentre l'immunità ad ampio spettro, verso altri ceppi, dura solo 2-12 mesi.

La dengue va sospettata in pazienti che vivono o che hanno viaggiato in aree endemiche che presentano la sintomatologia descritta. La diagnosi differenziale deve escludere altre eziologie, in particolare malaria, infezione da virus Zika, Chikungunya e Leptospirosi.

In ogni caso è opportuno riferire il paziente ai centri specialistici di malattie infettive e tropicali.

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I vaccini

Ad oggi risultano approvati 2 vaccini contro il virus Dengue: Dengvaxia e Qdenga. Il primo, Dengvaxia, prodotto da Sanofi Pasteur, è un vaccino ricombinante tetravalente che richiede tre dosi. E’ approvato negli Stati Uniti per le persone di età compresa tra 9 e 16 anni con conferma di infezione precedente, che vivono in un territorio statunitense endemico (efficacia del 76%). È stato inoltre approvato in circa 20 paesi endemici (tra cui Brasile, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Indonesia, Messico, Paraguay, Perù, Singapore e Thailandia) in persone di età compresa tra 9 e 45 anni con precedente infezione da virus confermata in laboratorio.

Il secondo, Qdenga, prodotto da Takeda, è un vaccino vivo attenuato che richiede due dosi, recentemente approvato per soggetti dai 4 anni di età da EMA e AIFA. L'efficacia globale nei confronti della malattia varia dall’80% dopo 1 anno dalla vaccinazione fino al 62,8% dopo 4 anni. L’efficacia nella protezione contro l’ospedalizzazione rimane elevata (>95%) anche dopo 4 anni dalla vaccinazione. Non aumenta il rischio di forme gravi nei soggetti non infettati, inoltre, una singola dose offre protezione rapida contro l'infezione.

Quest’ultimo é il vaccino proposto anche in Italia ed approvato anche dall’Agenzia italiana del farmaco; in Toscana la vaccinazione è offerta in regime di co-pagamento, secondo le tariffe previste dal Tariffario regionale di cui all'Allegato A1 della DGRT 1543/2023.

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Indicazioni per la prevenzione e il contrasto

Tenuto conto dell’elevato rischio di importazione di casi di Dengue e altre arbovirosi provenienti da aree endemiche/epidemiche, le indicazioni di sanitá pubblica per il contrasto della malattia prevedono il mantenimento di un elevato livello di attenzione verso queste infezioni al fine di ridurne la possibile diffusione epidemica.

La strategia di prevenzione si fonda da un lato sulla sorveglianza entomologica mentre dall’altro sulla lotta alla zanzara tigre allo scopo di contenere la densità di popolazione dei vettori, eliminando i ristagni d’acqua in prossimità delle zone abitate ed effettuando campagne di disinfestazione che riducano la popolazione di Aedes. Le misure preventive che possono essere messe in atto in maniera individuale prevedono invece l’uso di repellenti, vestiti “protettivi” (abiti lunghi/coprenti di colore chiaro), zanzariere e tende. Parallelamente riveste un ruolo fondamentale l’individuazione precoce dei casi, in maniera da attuare rapidamente le misure di controllo finalizzate a impedire la trasmissione del virus.

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Note bibliografiche

1. WHO. Dengue and severe dengue
2. WHO. Dengue - Global situation
3. ECDC. Communicable Disease Threats Report. Week 4, 21-27 January 2024
4. Settore Prevenzione e sicurezza in ambienti di vita e di lavoro, alimenti e veterinaria della Direzione generale Diritti di cittadinanza e coesione sociale della Regione Toscana
5. Regione Toscana, Settore Sanità pubblica, sicurezza alimentare e veterinaria
6. ARS Toscana. La sorveglianza epidemiologica delle malattie infettive in Toscana 2022. Rapporti ARS, n. 5

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