Sostenibilità ed equità in chirurgia robotica. Episodio 4 – La ginecologia e la domanda mal posta

Data pubblicazione: 04 Novembre 2026 F.Gemmi S.Forni G.Arzilli

A cura di:
Amerigo Ferrari - Università di Pisa, Laboratorio Management e Sanità, Scuola Superiore Sant’Anna
Tommaso Simoncini - Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana, Università di Pisa
Massimiliano Fambrini - Azienda Ospedaliera Universitaria Careggi, Università di Firenze
Silvia Forni, Guglielmo Arzilli, Fabrizio Gemmi - ARS Toscana

Non robotica per tutte. Robotica per chi ne trae davvero beneficio

Nel 2025 la ginecologia robotica in Toscana conta 495 interventi, eseguiti in sette ospedali e concentrati soprattutto nelle aziende ospedaliero-universitarie. L’età media delle pazienti è di 61,8 anni, la quota di pazienti complesse è dell’11% e l’attrazione da fuori regione dell’8,3%. L’intervento più rappresentativo riguarda il tumore maligno del corpo dell’utero, seguito dal prolasso e dalla fibromatosi. La chiave di lettura proposta al seminario ARS dal dott. Amerigo Ferrari (Ginecologia e Ostetricia dell’Università di Pisa e Laboratorio Management e Sanità della Scuola Superiore Sant’Anna), dal prof. Tommaso Simoncini (Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana e Università di Pisa) e dal prof. Massimiliano Fambrini (Azienda Ospedaliera Universitaria Careggi e Università di Firenze) parte da una premessa che cambia l’inquadramento del problema: in ginecologia la domanda “quale tecnica è migliore” è una domanda mal posta.

Perché il confronto tra tecniche non porta lontano

Il confronto diretto tra robotica e tecniche tradizionali, condotto sulla popolazione generale delle pazienti, non restituisce una superiorità clinica netta e generalizzabile: sui casi standard i risultati sono in larga misura sovrapponibili, a fronte di costi superiori. Ma è proprio questo il punto sollevato al seminario: il dato medio non basta per guidare l’appropriatezza. Una media calcolata su tutte le pazienti nasconde le due situazioni che contano davvero — quella in cui il robot non aggiunge nulla e quella in cui è determinante — e finisce per suggerire risposte sbagliate a entrambe.

L’elemento qualificante è quindi il superamento dell’impostazione competitiva. In ginecologia la robotica non prende il posto della laparoscopia: la affianca selettivamente nei casi complessi, garantendo la mini-invasività proprio là dove la laparoscopia tradizionale non riuscirebbe a garantirla, e riducendo le conversioni a chirurgia a cielo aperto.

Quando il robot fa la differenza (e quando no)

Ne discende un criterio di selezione molto concreto. La laparoscopia tradizionale resta efficace per le pazienti giovani e per gli interventi standard, dove i vantaggi clinici del robot sono limitati. La robotica trova indicazione nelle pazienti complesse, con obesità o elevato tessuto adiposo intra-addominale, età avanzata e comorbidità, esiti di chirurgia addomino-pelvica pregressa e quadri aderenziali estesi, uteri o miomi voluminosi, endometriosi che richiede dissezioni profonde e preservazione nervosa, necessità di suture multiple e complesse. In una parola: in tutti i casi a rischio elevato di conversione a chirurgia open, o in cui la laparoscopia non potrebbe garantire la radicalità oncologica.

È la traduzione clinica di un principio di valutazione delle tecnologie sanitarie: lo strumento va impiegato dove modifica realmente il rapporto tra benefici e costi. E presuppone una selezione stringente delle pazienti da indirizzare alla chirurgia robotica.

Che cosa dicono i dati toscani

I dati regionali confermano questa lettura. Dal 2013 al 2025 il numero complessivo di interventi ginecologici mini-invasivi è cresciuto con continuità — da circa 1.700 a quasi 3.000 all’anno — mentre la chirurgia a cielo aperto si è ridotta di un terzo, da circa 3.300 a poco meno di 2.200 interventi. Il rapporto interno alla mini-invasiva è però rimasto stabile: la laparoscopia attorno all’80% e la robotica attorno al 20%. È la prova, letta sui numeri di dodici anni, che l’espansione della robotica non ha eroso la laparoscopia: ha eroso la chirurgia open. Le due tecniche mini-invasive crescono insieme.

Figura 1 – Volumi di interventi di chirurgia ginecologica per tecnica, Toscana 2013–2025.

Quattro interventi, un solo criterio

La lettura per singola condizione precisa il quadro. Nella fibromatosi uterina la chirurgia aperta resta la più rappresentata in valore assoluto, ma la degenza media racconta la differenza tra gli approcci: circa 3,1 giorni per l’open, 2,4 per la laparoscopia e 1,8 giorni per la robotica. Il criterio di impiego resta però selettivo: fibromi voluminosi, uteri aumentati di volume, necessità di suture multistrato, obesità, pregressa chirurgia addomino-pelvica — cioè i casi che altrimenti finirebbero a cielo aperto, o che vi verrebbero probabilmente convertiti.

Nel tumore del corpo dell’utero il movimento è ancora più evidente: i volumi di chirurgia open si sono dimezzati in dieci anni, con una degenza media scesa a circa tre giorni contro i cinque e mezzo dell’approccio tradizionale. Qui la chirurgia mini-invasiva è ormai lo standard e la tecnica del linfonodo sentinella è praticabile con entrambe le tecniche; il vantaggio della robotica si concentra nelle pazienti obese — condizione che è al tempo stesso fattore di rischio della malattia e ostacolo alla dissezione della fossa iliaca e otturatoria e degli spazi pelvici profondi — dove riduce le conversioni e semplifica la linfoadenectomia se il linfonodo sentinella fallisce. Non è una nicchia: parliamo del 30-40% dei casi. Una consultazione strutturata tra esperti (Delphi survey) condotta dal prof. Tommaso Simoncini ha rilevato che circa l’82% dei ginecologi interpellati ritiene la robotica indicata per pazienti selezionate, proprio a partire da questa indicazione.

Completano il quadro l’endometriosi, dove il beneficio è legato alle dissezioni profonde e alla preservazione nervosa, e la chirurgia del prolasso, che merita un discorso a parte perché smentisce un pregiudizio consolidato.

Figura 2 – Volumi di interventi di chirurgia ginecologica per tecnica su corpo dell’utero, fibromatosi, endometriosi, prolasso, Toscana 2013–2025.

Tumore del corpo dell’utero

Fibromatosi

Endometriosi

Prolasso

Il pregiudizio ribaltato: i tempi operatori

Per anni si è ritenuto che la robotica allungasse i tempi operatori a causa del docking, cioè dell’aggancio dei bracci robotici alla paziente. Uno studio retrospettivo pisano su 583 donne operate per prolasso tra il 2017 e il 2023 mostra il contrario. Il robot viene impiegato sistematicamente nelle pazienti con indice di massa corporea più elevato e maggiore complessità chirurgica, senza differenze in degenza, complicanze e reinterventi. Ma soprattutto: nella sospensione laterale i tempi sono equivalenti a quelli della laparoscopia, e nella sacrocolpopessi — tecnicamente più complessa — la robotica è più rapida di circa tredici minuti.

La spiegazione è clinica, non tecnologica: la sacrocolpopessi richiede la dissezione profonda del promontorio sacrale, uno spazio vascolarizzato e innervato di difficile accesso soprattutto nelle pazienti obese, e la sutura di più punti per fissare la mesh. Il tempo perso nel posizionamento del sistema viene ampiamente recuperato nell’esecuzione — un risultato ormai confermato da studi osservazionali, randomizzati e meta-analisi.

La sostenibilità passa dall’organizzazione

La robotica resta più costosa della laparoscopia, ma il costo per intervento dipende dai volumi e dall’organizzazione più che dalla tecnologia in sé. La sostenibilità migliora nei centri ad alto volume, con sale dedicate e condivise tra più discipline, protocolli di recupero precoce (ERAS), personale esperto che riduce tempi morti e turnover ed équipe multidisciplinari stabili. È stato osservato che anche il sistema di rimborso dovrebbe tenere conto di questa efficienza, valorizzando le dimissioni precoci.

Sul fronte dei costi, lo scenario è in movimento: l’ingresso di nuove piattaforme robotiche sta rendendo il mercato meno monopolistico, con una prospettiva di riduzione dei costi di acquisto, manutenzione e materiali di consumo. In parallelo cresce l’integrazione con l’imaging, la chirurgia guidata dalla fluorescenza e l’intelligenza artificiale, che può contribuire alla sicurezza identificando in tempo reale strutture vascolari e ureterali.

Le domande aperte

Dalla relazione e dalla discussione emergono alcune questioni:

costruire criteri espliciti di selezione delle pazienti, perché il beneficio della robotica dipende dal profilo della paziente più che dalla sola diagnosi;
valutare la centralizzazione del tumore dell’endometrio verso centri specializzati, distinguendo i casi a basso rischio da quelli ad alto rischio;
concentrare la robotica in centri ad alto volume, con sale e degenze dedicate, come condizione di sostenibilità;
mantenere nelle giovani generazioni la competenza nella chirurgia “open”, indispensabile nelle emergenze ostetriche come l’isterectomia post-partum;
monitorare in modo continuo esiti, costi e casistica, per verificare nel tempo che la selezione delle pazienti produca il valore atteso.

Il principio di sintesi è quello con cui si è chiusa la relazione: appropriatezza non significa fare meno robotica, significa farla meglio. La sfida non è limitare la tecnologia, ma governarla — spostando lo sguardo dal confronto tra tecniche alla scelta del percorso giusto per ogni paziente.

Nel prossimo episodio chiuderemo il giro delle discipline con la chirurgia toracica, dove la robotica non ha sfidato la chirurgia aperta, ma una mini-invasiva che era arrivata prima.

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