Con la delibera n. 650 del 5 luglio, la Giunta regionale toscana ha finalmente approvato il progetto sulla nuova sanità d’iniziativa. Il nuovo modello prevede il superamento dell’approccio “a canne d’organo”, che ha caratterizzato il progetto fin dall’inizio, nel 2010, e dà indicazioni per interventi di sanità d’iniziativa rivolti a tre target di pazienti da sviluppare all’interno delle Aggregazioni funzionali territoriali (AFT) dei Medici di medicina generale (MMG).

Si prevede innanzitutto la presa in carico degli assistiti complessi (target A), ovvero a più alto rischio di ricoveri ripetuti per condizioni croniche effettivamente ancora suscettibili di cure territoriali, con interventi di care management che vedono coinvolti, oltre ai MMG, anche infermieri e specialisti di riferimento. Si tratterà, essenzialmente, di condividere ed implementare Piani assistenziali personalizzati per garantire un maggior coordinamento dell’assistenza complessivamente erogata, usufruendo anche di nuove “modalità di raccordo tra medicina generale e livello specialistico, che prevedano l'utilizzo di agende dedicate”.

L’attuale modello di presa in carico degli assisti con diabete secondo il Chronic Care Model (basato sul supporto all’autocura dei pazienti e sulla garanzia di un percorso diagnostico-terapeutico) sarà poi esteso anche agli assistiti ipertesi ad alto rischio cardiovascolare secondo il rischio individuale del progetto ISS-cuore (target B1). Nel contempo, agli assistiti affetti da altre condizioni croniche già presi in carico con il modello attuale (scompenso cardiaco, BPCO, pregresso ictus), che non si “qualificheranno” né come pazienti complessi né come pazienti ad rischio cardiovascolare, si garantiranno almeno interventi di counseling di gruppo (target B2).
Si prevede infine un contributo delle AFT agli interventi di promozione della salute organizzati dalle Zone-Distretto / Società della Salute ed indirizzati a tutta la popolazione (target C).

Cospicuo il coinvolgimento dell’ARS
I pazienti complessi (target A) saranno “preliminarmente identificati dall'Agenzia regionale di sanità utilizzando dati correnti del Sistema Informativo Sanitario Regionale sulla base di criteri ex ante elaborati e testati. L’elenco dei pazienti viene successivamente revisionato dal MMG, che definisce l’eligibilità dei pazienti ai fini della presa in carico e lo integra con i nominativi dei pazienti che ritiene debbano comunque essere inclusi in quanto complessi e ad alto rischio”.

Come si legge nell’allegato alla delibera, la presa in carico dei pazienti complessi con interventi di sanità d’iniziativa costituisce l’oggetto di studio del progetto "Malattie croniche: supporto e valutazione comparativa di interventi per l'identificazione proattiva e la presa in carico del paziente complesso finalizzati alla prevenzione dei ricoveri ripetuti", presentato dalla Regione Toscana nell'ambito del programma nazionale CCM 2015 e coordinato dall'ARS.

Il progetto, che coinvolge anche le Regioni Veneto, Emilia Romagna, Sardegna e l'Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali (AGENAS), si propone di supportare e valutare in modo comparativo modelli proattivi e coordinati di presa in carico dei pazienti complessi, affetti da multimorbidità, sia per quanto riguarda la loro identificazione che la loro presa in carico. La condivisione dei risultati di tale progetto potrà portare ad un perfezionamento degli interventi in corso nell'ambito delle azioni della sanità d'iniziativa sul paziente complesso in Toscana.

L’Agenzia regionale di sanità sarà infine rappresentata sia nel “Coordinamento Regionale delle Aziende e Referenti Aziendali”, organo tecnico che supporterà la Regione nella gestione delle attività a livello territoriale, sia nella “Commissione regionale di monitoraggio sull’attuazione della Sanità d’iniziativa” (CO.R.M.A.S).

Come per il modello precedente, l'ARS ed il Laboratorio Management e Sanità della Scuola Superiore Sant'Anna di Pisa, per le proprie competenze, effettueranno valutazioni di impatto in termini di qualità delle cure, costi sostenuti ed esiti di salute. I risultati potranno essere anche sintetizzati sotto forma di indicatori da veicolare attraverso i report di AFT a supporto delle attività di audit della medicina generale.