L’Organizzazione mondiale di sanità (OMS) ha recentemente pubblicato le prime linee guida per la prevenzione, la cura e il trattamento delle persone con infezione cronica da epatite B, per integrare quelle relative all’epatite C pubblicate nel 2014. L’obiettivo primario di queste linee guida è quello di fornire evidenze chiare in merito alla scelta dei farmaci da utilizzare e ai criteri per individuare i pazienti a cui somministrarli, in particolare nei paesi a basso e medio reddito, in cui le risorse sono limitate. Le linee guida considerano anche le esigenze di popolazioni specifiche, come le persone co-infette dall’HIV, i bambini, gli adolescenti e le donne in gravidanza.

Cos’è l’epatite B: prevenzione e trattamento
L’epatite B è un’infezione virale, che si diffonde attraverso sangue e fluidi corporei e provoca ogni anno circa 650mila morti. Causata da un virus a DNA che infetta il fegato, provoca necrosi epatocellulare e infiammazione. L’infezione da virus dell’epatite B (HBV) può essere acuta o cronica. L’epatite cronica B – definita come persistenza dell’antigene di superficie dell’epatite B (HBsAg) per sei mesi o più – è un grave problema di salute pubblica:  sono circa 240 milioni le persone con infezione cronica in tutto il mondo, in particolare nei paesi a basso e medio reddito. Questi malati presentano un maggior rischio di morte a causa di cirrosi e cancro del fegato

La vaccinazione contro l'HBV ha notevolmente ridotto incidenza e prevalenza dell’epatite B in molti paesi endemici, anche se si prevede che i programmi di vaccinazione non avranno un impatto sulla mortalità HBV-correlata fino a diversi decenni dopo la loro introduzione.
 
Gli agenti antivirali attivi contro l'HBV attualmente disponibili hanno dimostrato di sopprimere la replicazione virale, prevenire la progressione verso la cirrosi e ridurre il rischio di epatocarcinoma (HCC) e di mortalità legata alla patologia epatica. Il limite di queste terapie è la mancata eradicazione virale, inoltre questi trattamenti non sono ampiamente disponibili in paesi a basso e medio reddito. L’uso dell’interferone o dell’interferone pegilato è stato escluso da queste linee guida, in quanto il loro uso è meno fattibile nei paesi a basso e medio reddito a causa del loro costo elevato e dei significativi eventi avversi, che richiedono un attento monitoraggio.

Epatite B: sintesi delle raccomandazioni delle linee guida OMS
Queste linee guida promuovono l'uso di test diagnostici semplici e non invasivi per valutare lo stadio della malattia epatica, identificare i pazienti che necessitano un trattamento e assegnare priorità di trattamento a quelli con malattia epatica più avanzata e a più alto rischio di mortalità. Per trattare la malattia è raccomandato l'uso di due farmaci sicuri ed altamente efficaci, tenofovir o entecavir. E' inoltre raccomandato un monitoraggio regolare utilizzando semplici test per la diagnosi precoce del cancro del fegato, per valutare se il trattamento stia funzionando, e se possa essere interrotto. Le raccomandazioni per il trattamento delle persone con co-infezione HBV/HIV si basano sulle linee guida OMS 2013 sull'uso di farmaci antiretrovirali per il trattamento e la prevenzione dell'infezione da HIV, che verranno aggiornate nel corso del 2015.
Ma vediamo più in dettaglio quali sono le principali raccomandazioni delle nuove linee guida OMS per l'epatite B.

VALUTAZIONE NON INVASIVA INIZIALE E DURANTE IL FOLLOW-UP DELLO STADIO DELLA MALATTIA
Nei pazienti adulti in paesi con risorse limitate viene raccomandato l’APRI (rapporto tra aspartato aminotransferasi  e piastrine) come test diagnostico non invasivo per valutare la presenza di cirrosi (punteggio APRI>2). Si possono scegliere l’elastografia transiente (es. il fibroscan) o il fibrotest nei paesi in cui questi test sono disponibili ed il costo non rappresenti un vincolo importante (Raccomandazione condizionale, bassa qualità delle evidenze).

PERSONE CON EPATITE CRONICA B DA TRATTARE O NON TRATTARE
Chi trattare
Tutti gli adulti, adolescenti e bambini con epatite cronica B ed evidenza di cirrosi compensata o scompensata (o cirrosi in base al punteggio APRI>2 negli adulti), devono essere trattati, indipendentemente dai livelli di ALT, dallo stato di HBeAg o dei livelli di HBV DNA (Raccomandazione forte, moderata qualità delle prove).

Il trattamento è consigliato per gli adulti con epatite cronica B che non hanno evidenza clinica di cirrosi (o in base al punteggio APRI ≤2 negli adulti), ma che hanno un’età superiore a 30 anni (in particolare), e presentano livelli di ALT persistentemente anormali e alta replica virale (HBV DNA > 20.000 IU/mL), indipendentemente dallo stato di HBeAg. (Raccomandazione forte, moderata qualità delle prove).

Dove il dosaggio di HBV DNA non è disponibile, il trattamento può essere preso in considerazione sulla base di ALT persistentemente alterate, indipendentemente dallo stato di HBeAg (Raccomandazione condizionale, bassa qualità delle prove).

Raccomandazioni esistenti per coinfetti HBV/HIV
Negli adulti HBV/HIV coinfetti, La terapia antiretrovirale deve essere iniziata in tutti quelli con evidenza di una grave malattia epatica cronica, indipendentemente dalla conta dei CD4 e in tutti quelli con una conta < 500 cellule/mm3, indipendentemente dallo stadio di malattia epatica (Raccomandazione forte, bassa qualità delle prove)
antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection: recommendations for a public health approach.  Queste linee guida saranno aggiornate nel 2015.

Chi non trattare ma continuare a monitorare
La terapia antivirale non è raccomandata e può essere differita in soggetti senza evidenza clinica di cirrosi (o in base al punteggio APRI < 2 negli adulti), e con livelli di ALT persistentemente normali e bassi livelli di replicazione di HBV DNA (HBV DNA <2.000 UI/mL), indipendentemente dallo stato HBeAg o dall’età (Raccomandazione forte, bassa qualità delle prove). Dove il dosaggio di HBV DNA non è disponibile, il trattamento può essere differito in soggetti HBeAg-positivi di età compresa tra 30 anni o meno e livelli persistentemente normali di ALT. (Raccomandazione condizionale, bassa qualità delle prove).

E’ necessario un monitoraggio continuo in tutte le persone con epatopatia cronica B, in particolare nei pazienti che non soddisfano i criteri sopra consigliati, per valutare se la terapia antivirale potrebbe essere indicata in una fase successiva per prevenire la progressione della malattia epatica. Fra questi pazienti sono inclusi: persone senza cirrosi di 30 anni o meno, con livelli di HBV DNA che oscillano tra i 2.000 e i 20.000 UI/mL, o con livelli di ALT alterati a intermittenza. Qualora il test di HVB DNA non sia disponibile: le persone senza cirrosi di 30 anni o meno, con livelli persistentemente normali di ALT, indipendentemente dallo stato di HBeAg.

TRATTAMENTI ANTIVIRALI DI PRIMA LINEA PER L’EPATITE CRONICA B
In tutti gli adulti, adolescenti e bambini di età ≥ 12 anni in cui è indicata la terapia antivirale sono raccomandati gli analoghi nucleos(t)ici che hanno un alta barriera alla resistenza genetica (tenofovir o entecavir). Entecavir è raccomandato nei bambini di età 2-11 anni. (Raccomandazione forte, moderata qualità delle prove). Gli analoghi con bassa barriera alla resistenza (lamivudina, adefovir o telbivudina) possono indurre resistenze e non sono raccomandati. (Raccomandazione forte, moderata qualità delle prove)

Raccomandazioni esistenti per coinfetti HBV/HIV
In adulti coinfetti, adolescenti e bambini di età≥ 3 anni, tenofovir + lamivudina (o emcitrabina) + efavirenz come combinazione a dose fissa è raccomandata come opzione preferita per iniziare ART. (Raccomandazione forte, moderata qualità delle prove).
 
TRATTAMENTI ANTIVIRALI DI SECONDA LINEA
In persone con resistenza antivirale confermata o sospetta (cioè storia di una precedente esposizione o non risposta alla lamivudina, entecavir, adefovir o telbivudina), si consiglia il passaggio al tenofovir. (Raccomandazione forte, bassa qualità delle prove)

Le linee guida riportano poi raccomandazioni precise su quando interrompere il trattamento, oltre che per il monitoraggio della progressione di malattia e la risposta al trattamento in persone con epatite cronica B, prima, durante e dopo il trattamento.

PREVENZIONE
Sulla vaccinazione infantile e neonatale contro l’epatite B, esistono già le raccomandazioni OMS

Prevenzione della trasmissione di HBV da madre a figlio con terapia antivirale
Nelle donne in gravidanza HBV monoinfette, le indicazioni sono uguali a quelle per gli adulti: viene raccomandato tenofovir. Non esiste nessuna raccomandazione per l’uso della terapia antivirale per prevenire la trasmissione di HBV madre-figlio.

Raccomandazioni esistenti nelle donne HIV-coinfette durante gravidanza e allattamento
Le donne HIV-coinfette in gravidanza ed allattamento (comprese le donne nel primo trimestre di gravidanza e le donne in età fertile) richiedono una combinazione a dose fissa di tenofovir + lamivudina (o emtricitabina) + efavirenz come prima linea di terapia antiretrovirale.