14/11/2020
Questa è stata la settimana in cui la Toscana è stata "colorata" prima con l'arancione e poi con il rosso, in soli tre giorni, attraverso il sistema di monitoraggio adottato dal Ministero della Salute e costruito dall’Istituto superiore di sanità, sistema che abbiamo analizzato piuttosto criticamente in un recente approfondimento pubblicato sul nostro sito web.  
Cerchiamo stavolta di leggere i dati toscani rispetto alle altre regioni, utilizzando la lente d’approfondimento del raffronto tra le due cosiddette “ondate”: confrontando quindi i vari indicatori di diffusione dell’epidemia, delle conseguenze di salute sulla popolazione e della risposta del servizio sanitario, nel periodo marzo-maggio 2020 con quello dal primo settembre ad oggi.

Capacità di intercettare i casi

La media giornaliera di tamponi eseguiti nei due periodi è quasi quintuplicata: erano circa 2.500 i tamponi analizzati quotidianamente tra marzo e maggio, sono circa 10.000 nella seconda ondata, più di 12.000 se guardiamo solo al periodo dal 1° ottobre in poi, e sempre più spesso, se escludiamo i fine settimana, il raggiungimento dell’obiettivo quotidiano di testing, stimato in 15.000 unità, è praticamente raggiunto. A questi numeri dobbiamo aggiungere, dal 22 ottobre in poi, l’esecuzione di circa 1.600 test antigenici rapidi al giornata, portando quindi la nostra capacità verso i 17.500 test giornalieri.

Questo dato si riflette sul numero di persone testate, coloro cioè che si affacciano la prima volta alla diagnosi a Sars-Cov2, esclusi tutti i tamponi destinati al controllo di persone già positive per stabilire la loro eventuale negativizzazione (figura 1): la Toscana era l’8° regione durante la prima ondata per casi testati settimanali x100.000 abitanti (343 x100.000 – Val d’Aosta la prima 678, Italia 288) e diventa la seconda nel periodo più recente, con 1.220 casi testati circa per 100.000 abitanti (Lazio la prima con circa 1.545, media italiana 932).

Figura 1. Persone testate settimanali per 100mila abitanti. Confronto marzo-maggio vs settembre-novembre. Regioni.


Questo aumento di testing ha sicuramente favorito la maggiore emersione di casi positivi in Toscana, che oramai si assesta su una media settimanale di circa 2.300 casi (figura 2). Interessante però che nell’ultima settimana si stia assistendo a una certa stabilità nei casi, che potrebbe portare all’auspicato appiattimento della curva delle persone positive, da esplorare se sia un effetto della saturazione della nostra capacità di risposta nel testing oppure il  risultato delle progressive restrizioni di circolazione della popolazione sul territorio.

Figura 2. Nuovi positivi giornalieri, media mobile a 7 giorni. Toscana.

Tasso di incidenza dei casi e diffusione dell'epidemia per zona

La Toscana era l’11° regione durante la prima ondata per tasso di incidenza settimanale di nuovi positivi per 100.000 abitanti (Toscana 19,4 x100.000, Valle d’Aosta la prima con 67, media italiana 28), mentre diventa la 7° durante la seconda ondata (Toscana 154, Valle d’Aosta 268, Italia 127) (figura 3).

Figura 3. Nuovi positivi settimanali per 100mila abitanti. Confronto marzo-maggio vs settembre-novembre. Regioni.

Venendo alla distinzione per provincia, al di là del generale aumento nel numero dei positivi della seconda ondata, le province che presentano i tassi più alti sono adesso Prato, Pisa, Arezzo e Pistoia, mentre nella prima ondata era tutta l’area nord ovest della regione con Massa e Lucca, seguita da Firenze. Le province di Siena e Grosseto rimangono ancora le meno colpite, la conformazione geografica e di densità abitativa sembra avere ancora un peso nel minor tasso di positività (figura 4). La mappa per zona socio-sanitaria, che ci fornisce anche un’indicazione del rischio di contagiosità (un indice costruito combinando il tasso dei casi emersi settimanalmente con eventuale incremento del 50% dei casi rispetto alla settimana precedente) mostra che è nelle aree metropolitane più grandi, dove maggiore è la densità abitativa, dove si stanno concentrando i casi positivi.

Figura 4. Diffusione dell’epidemia per zona, classificazione del rischio. Toscana.

Caratteristiche dei positivi

Venendo alle caratteristiche dei positivi al Sars Cov 2, si conferma 44 anni la media dell’età, in un bilanciamento percentuale tra i due generi pressoché perfetto.
Per quanto riguarda l’andamento per fascia d’età si nota come le uniche due fasce d’età in cui l’andamento subisce una netta riduzione è quella degli adolescenti 14-18 anni (e in parte quella dei 19-24enni), cioè quella che è stata interessata dal provvedimento di restrizione della frequenza a scuola attraverso la didattica a distanza (figura 5). Andrà valutato in seguito, dal punto di vista educativo e psicologico, quali sono gli eventuali aspetti negativi di quel provvedimento, che sembra avere fornito un vantaggio dal punto di vista del controllo dell’epidemia.

Figura 5. Nuovi positivi settimanali per classe d’età, valori per 100mila abitanti. Toscana.

Ricoveri

Per quanto riguarda i ricoveri ormai abbiamo ampiamente superato il picco di 1.437 ricoveri che fu raggiunto il 3 aprile, mentre adesso siamo ormai oltre i 1.900. Questa ad oggi sembra essere la maggiore criticità: si stanno cercando nuovi luoghi da adibire a reparti Covid e moltiplicando i posti letto, ma resta la criticità del personale sanitario che deve seguire questo nuovo carico di pazienti, che non sembraessere  sufficiente.

L’età media dei pazienti ricoverati è molto simile a quella della prima ondata (70 anni) e poco meno di 6 ricoverati su 10 sono uomini. Anche lo stato clinico rilevato al momento dell’esecuzione del tampone, tra i pazienti che in seguito durante il decorso della malattia sono stati ricoverati, è simile tra le due ondate (figura 6).

Figura 6. Pazienti ricoverati per stato clinico al tampone. Confronto marzo-maggio vs settembre-novembre. Toscana


A diminuire decisamente rispetto alla prima ondata è la percentuale di positivi (tutti, sia ricoverati che non) che al tampone risultano già in condizioni gravi (severi o critici), passati dal 26% tra marzo e maggio al 3,4% da settembre a oggi (figura 7). Come già spiegato molte volte, è la tempestività con cui adesso il sistema riesce ad intercettare i casi positivi a fare la differenza attraverso l’adozione sistematica di quei protocolli terapeutici messi a punto durante la prima ondata. 

Figura 7. Positivi per stato clinico al tampone. Confronto marzo-maggio vs settembre-novembre. Toscana


Per quanto riguarda i confronti tra le varie regioni, la posizione rimane sostanzialmente la stessa per quanto riguarda il tasso di ospedalizzazione: nella seconda ondata la Toscana si posiziona al 10° posto (era all’11° posto nella prima ondata).

Dalla figura 8 emerge come per molte regioni questa seconda ondata abbia un impatto sugli ospedali notevolmente maggiore rispetto a quella di marzo-maggio: si tratta in pratica di tutte quelle zone d’Italia che furono in qualche modo protette dal lockdown nazionale di marzo.

Figura 8. Ricoverati Covid19 prevalenti per 100mila abitanti. Confronto tra picco marzo-maggio e situazione attuale. Regioni.


Ad eccezione di Umbria, Lazio, Sicilia, Sardegna e Campania, la situazione dei posti letto occupati in terapia intensiva sembra invece al momento migliore di quella raggiunta durante i giorni di picco nel periodo marzo-maggio 2020. La Toscana ha al momento 260 ricoverati in terapia intensiva, rispetto ai 297 del picco raggiunto a marzo.

Figura 9. Ricoverati Covid19 in Terapia intensiva prevalenti per 100mila abitanti. Confronto tra picco marzo-maggio 2020 e situazione attuale. Regioni.

Mortalità

L’impatto di questa seconda ondata sulla mortalità è al momento decisamente minore. Rispetto a marzo-maggio 2020, mediamente in Italia si è passati da 4 a 1,3 deceduti settimanali per 100mila abitanti. La diminuzione è dovuta al forte abbassamento della mortalità nelle regioni maggiormente colpite inizialmente (nord Italia, oltre a Marche ed Emilia-Romagna). In questa seconda fase le differenze tra le regioni sono meno nette. Ad eccezione della Valle d’Aosta e della Liguria, le regioni si trovano al momento su valori medi simili, se rapportati alla propria popolazione (figura 10).

La Toscana era in 12° posizione per mortalità durante la prima ondata, mentre da settembre a oggi è al 7° posto, con circa 1,5 decessi settimanali ogni 100mila abitanti, contro i 2 per 100mila di marzo-maggio. Sappiamo che la mortalità segue l’andamento dei nuovi positivi con un ritardo di almeno due settimane e, infatti, negli ultimi giorni abbiamo visto aumentare il numero di deceduti sia in Italia che in Toscana.

Ad oggi i deceduti Covid19 in Toscana sono poco meno di 1.800 (circa il 2,4% del totale delle persone positive emerse nel corso di tutta l’epidemia) e nell’ultima settimana abbiamo avuto circa 38 deceduti giornalieri, valori che nella prima ondata avevamo raggiunto raramente.

Figura 10. Deceduti Covid19 per 100mila abitanti. Confronto marzo-maggio 2020 vs settembre-novembre 2020. Regioni.


Anche in Toscana le province più colpite nella prima ondata si trovano oggi in situazioni migliori, specialmente la provincia di Massa-Carrara, che nella prima fase aveva raggiunto picchi di mortalità simili a quelli di altre regioni più colpite, ben al di sopra della media toscana. Insieme a Firenze resta comunque la provincia con la mortalità più alta in Toscana, mentre Lucca, che con queste 2 costituiva le prime 3 province per numero di deceduti rispetto alla popolazione, si trova adesso tra le province meno colpite. Sono ancora, come nella prima ondata, le province di Siena e Grosseto quelle con la mortalità più bassa in regione.

L’età media continua ad essere oltre gli 80 anni e le caratteristiche dei casi come i luoghi di contagio rimangono gli stessi rispetto alla prima ondata: pazienti ad elevata morbosità dovuta alle malattie croniche rimangono purtroppo il target principale di coloro che muoiono. 

Considerazioni finali

Le curve dei casi e dei ricoverati generali sembrano essere vicino ad aver trovato il loro momento di picco. È prevedibile che dovremo aspettare ancora 15 giorni per osservare la curve appiattirsi e, se le misure di maggiore restrizione recentemente attivate avranno il loro effetto, avviarsi ad una lenta discesa. Rimaniamo però un po’ imbarazzati da un sistema di monitoraggio nazionale che non dà il tempo di verificare se le misure messe in atto sortiscono degli effetti: come nel caso della Toscana, passata da zona gialla a zona arancione e poi rossa nel giro di una settimana.

Nel frattempo il sistema sanitario rimane massimamente impegnato nel tentativo di affrontare quella che,  più che una seconda ondata di casi, sembra essere una vera e propria marea. 

È assolutamente positivo che il sistema di testing composto da tamponi molecolari e test antigenici si avvii decisamente verso i 20.000 tamponi quotidiani, anche in ragione del numero sempre più crescente di tamponi che andranno destinati a persone già positive per il controllo della loro eventuale negativizzazione. Su questo aspetto la Toscana eccelle davvero rispetto alle altre regioni.

Il sistema territoriale, entrato in forte difficoltà con il tracciamento da inizio ottobre, non lo ha comunque abbandonato e, attraverso il potenziamento delle tre centrali voluto dalla Regione Toscana, si può ancora riprendere il controllo della situazione, soprattutto quando la numerosità dei casi tornerà a scendere. Sottolineiamo questo elemento perché il controllo della diffusione dell’epidemia, oltre che dai comportamenti individuali, passa attraverso la quarantena dei contatti dei casi.

L’aiuto dei medici di medicina generale nella fase dell’avvio al testing e nel controllo delle progressioni cliniche dei pazienti diventa sempre più fondamentale.

Gli ospedali in questa fase sono costretti, in alcuni presidi, a differire temporalmente le attività programmate e riconvertire velocemente i reparti, adibendoli a cure Covid: il personale è in forte sofferenza pur non perdendo la propria efficienza. Il reperimento di luoghi da adibire ad alberghi sanitari, a strutture intermedie e a reparti Covid da parte della Regione Toscana, anche attraverso il potenziamento che sta avvenendo dal punto di vista numerico delle unità USCA, andrebbe accompagnato al reperimento del personale, che da agosto è ripartito ma che deve trovare meccanismi amministrativi più snelli di funzionamento. Rimane il problema, accumulato negli ultimi 15 anni, del reperimento di personale in alcune specialità che sono centrali per la cura di questa malattia, e che hanno patito, come tutto il sistema sanitario, il de-finanziamento da parte dello Stato verso le Regioni.

Il dato dei deceduti, che è destinato a crescere ancora con una latenza di 15 giorni rispetto all’emersione dei casi, è quello che deve maggiormente sensibilizzare la popolazione ad adottare comportamenti di distanziamento, di utilizzo delle mascherine e di igiene delle mani, che deve essere frequente e sistematico, al di là delle misure di forte restrizione che da domani verrano messe in atto. Il fatto che la mortalità stia interessando la nostra popolazione anziana non deve essere considerato come un fenomeno inevitabile ed endemico da parte della popolazione, che deve quindi adottare tutti i comportamenti necessari affinché il virus non tocchi la nostra popolazione anziana.


A cura di Fabio Voller, S.Bartolacci, F.Profili, M. Santini - Agenzia regionale di sanità della Toscana


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