15/3/2021
Blocco operatorio, reparto operatorio, comparto operatorio, piastra operatoria. Sono questi (e forse altri) i termini con cui si identifica quell’insieme di locali, arredi, attrezzature, tecnologie che rappresentano la porzione più rilevante dell’ospedale, in termini di costi di realizzazione, allestimento, mantenimento. Su tale argomento sono state realizzate alcune – in realtà non molte – pubblicazioni, anche di ottima qualità*. Non si tratta tuttavia di aggiornarle, sebbene il Blocco operatorio (BO) sia un ambito soggetto a rilevanti cambiamenti, i cui driver sono rappresentati da molteplici fattori: l’evoluzione rapidissima dell’imaging, la miniaturizzazione che consente interventi su pazienti non prima eligibili o su zone anatomiche una volta inaccessibili, i progressi nell’Information Technology, la diffusione della robotica, l’integrazione, nello stesso contesto spaziale, con altre discipline quali la cardiologia, la neurologia, la radioterapia, la gastroenterologia. Così si tende a collocare nella stessa sala, o in cotesti limitrofi, l’attività chirurgica con le prestazioni un tempo cliniche e diagnostiche, che hanno sviluppato progressivamente contestuali azioni interventistiche.
L’obiettivo di questa pubblicazione tuttavia non è quello di aggiornare i testi a cui faremo riferimento; opere che hanno ampiezza maggiore e trattano anche di organizzazione e controllo del processo operatorio.
Questo lavoro intende infatti predisporre, secondo i criteri adottati in altre pubblicazioni dell’Agenzia regionale di sanità della Toscana, una sorta di guida ragionata (non una linea guida, che ha un suo criterio di predisposizione e di consensus) per coloro che devono realizzare o ristrutturare un BO.
I soggetti a cui si rivolge sono pertanto molteplici e possiamo definirli come elencati di seguito, intendendo con tali termini non il singolo soggetto o professionista, ma le funzioni collegiali che, con questi referenti, vengono espletate all’interno del gruppo di lavoro, o gruppo di progetto.
Il Committente (proprietario, amministratore, direttore generale), che programma la realizzazione di un BO in relazione alle caratteristiche del proprio ospedale, delle funzioni che esso svolge in una determinata area e su una popolazione e del rapporto - e compresenza - di altre strutture sanitarie che effettuano attività di chirurgia. Dovrà inoltre definire, anche in base alle preesistenze, se tale BO svolge tutte le funzioni interventistiche, ovvero se alcune restano localizzate in altra sede: chirurgia pediatrica, ostetricia e ginecologia, oculistica, day surgery, diagnostica interventistica ecc.
Il Direttore sanitario che, sulla base degli obiettivi del committente, deve dimensionare le attività interventistiche in relazione alle caratteristiche dell’ospedale, ai diversi servizi esistenti e al loro rapporto spaziale con il BO: pronto soccorso, terapia intensiva, diagnostica interventistica, centrale di sterilizzazione, laboratorio, anatomia patologica, reparti di degenza. Dovrà inoltre definire i modelli organizzativi generali con cui le attività previste nel BO verranno espletate, quali, ad esempio, la eventuale esternalizzazione di alcuni servizi (pulizie e sanificazione, trasporto pazienti, sterilizzazione), la separazione delle linee di intervento chirurgico in programmata e urgente ecc.
Questo preliminare lavoro porterà al Documento di progetto, che costituisce le linee guida della predisposizione del BO.
Il progettista o gruppo di progettisti che, in base al Documento di progetto, offrirà – in fase di progetto di fattibilità – diverse ipotesi discutendole con la committenza nel suo complesso, in base anche alla normativa nazionale e regionale. Sviluppa poi tutte le fasi della progettazione, da quella preliminare all'esecutiva.
Il Responsabile unico del procedimento (RUP) e la Direzione dei lavori: si tratta, come noto, di due funzioni distinte volte a realizzare, attraverso l’impresa/e, il progetto oggetto di contrattazione. In realtà, nel processo di realizzazione dell’opera, vi sono molteplici varianti (o, quanto meno, modifiche e interpretazioni), anche in relazione all’evolversi delle tecnologie e delle normative, nonché all’evoluzione di particolari tecniche chirurgiche; alla interconnessioni con strumentazioni, tecnologie, arredi, segnaletica, sistemi informatici ecc., che sono fondamentali nella organizzazione dell’attività e nel funzionamento complessivo della struttura.
Pertanto risulta fondamentale una visione condivisa e progressivamente aggiornata, fra questi cinque soggetti, attraverso un confronto con gli operatori sanitari che utilizzeranno il BO, fino alla sua attivazione.
Il lavoro che qui presentiamo nasce da una esperienza di progettazione, valutazione, sopralluoghi, gestione diretta o indiretta, effettuata dagli Autori, in modo ovviamente differenziato, date le diverse professionalità.
Abbiamo inoltre effettuato un confronto, in un Seminario sull’argomento, con vari professionisti che ringraziamo e che hanno portato il loro contributo di osservazioni e indicato progetti e realizzazioni che potessero esemplificare alcune soluzioni citate nel testo.
In molti casi ci siamo posti – e abbiamo posto anche ai diversi interlocutori – domande in merito alle scelte attuate nei casi osservati: a che volumi di attività corrisponde la richiesta del numero di sale operatorie? Quale è il rapporto fra layout e scelte organizzative? Per quale motivo i percorsi pulito e sporco sono unificati oppure sono separati? La scelta del passa-pazienti è stata condivisa, ed è utilizzato abitualmente? I flussi di aria (unidirezionale o turbolenta) sono stati scelti in base a quale motivazione e conoscenza della differenziata gestione, dei costi e della loro efficacia in termini di riduzione del rischio infettivo? Perché vi sono più accesi in Sala operatoria per l’ingresso e l’uscita del paziente e per l’equipe chirurgica? Quale ragione ha portato a scegliere porte non finestrate? ecc.
Sappiamo che nella prassi queste domande e altre in merito ad esempio alla localizzazione di servizi accessori (stanza relax operatori, servizi igienici, stanza colloquio parenti ecc.) o alle scelte di soluzioni di arredamento, si sono spesso susseguite fra i diversi interlocutori e non sempre, una volta realizzata la struttura, hanno trovato risposte certe o coerenti. Spesso, diciamolo francamente, anche nel passaggio di mano fra i diversi professionisti che si susseguono nel non breve percorso fra programmazione -progettazione-realizzazione, le ragioni di alcune scelte si perdono o quanto meno per così dire ‘si diluiscono’.
Ci è quindi parso utile predisporre una guida, che evidenziasse i quesiti che, nelle diverse fasi, è necessario porsi, e le diversificate risposte possibili, indicando esempi ed esplicitando i punti di forza e di debolezza delle varie soluzioni, senza dare – ovviamente – regole o prescrizioni, ma richiamando sempre (e non in maniera perciò ‘neutrale’) le problematiche connesse e le possibili conseguenze.
Nel testo facciamo riferimento, talora richiamandone in sintesi i principali passaggi, a linee guida, procedure e normative che riguardano aspetti organizzativi e gestionali e di cui le diverse soluzioni strutturali e di allestimento che esaminiamo e proponiamo intendono offrire l’adeguato contesto fisico nel quale espletarle. Siamo infatti consapevoli che un ambiente confacente, anche sotto il profilo tecnologico e impiantistico, non può e non deve sostituire le ‘buone pratiche’; rappresenta tuttavia un percorso facilitato e incentivante alla loro messa in atto.
Abbiamo ben presente che le soluzioni che si adottano in ogni contesto hanno dei determinanti che sono connessi alle preesistenze strutturali, all'organizzazione delle attività e modalità di lavoro, alle risorse disponibili, sia di personale che finanziarie. Ma crediamo anche che gli investimenti e le realizzazioni siano uno strumento idoneo a introdurre nuove modalità di lavoro.
Tuttavia l’obiettivo che ci siamo posti con questo lavoro è che ciascun passaggio, ciascuna scelta, anche quelle che appaiono marginali, ma che spesso influenzano i comportamenti degli operatori - e conseguentemente gli esiti degli interventi - siano criticamente valutate (documentando esempi progettuali e adeguate realizzazioni), in un’ottica complessiva che riesca a tener presenti le reciproche influenze fra programmazione e dimensionamento funzionale, layout, tecnologie sanitarie, impiantistiche, informatiche, caratteristiche ambientali, disposizione degli arredi, organizzazione delle attività, ottimizzazione delle risorse, qualità del servizio.

Marco Geddes da Filicaia
Fabrizio Gemmi
Massimo Moglia
Maria Chiara Torricelli

* Cambieri A, Girardi F, D’Alfonso ME, Luongo AM, Bock M. (a cura di), Il reparto operatorio. Progettazione, organizzazione, controllo, Il Pensiero Scientifico Editore, Roma, 2010.
Lega F, Trinchero E. (a cura di), Governare la Sala operatoria nell'ospedale del XXI secolo: qualità sicurezza efficienza, Egea, Milano, 2016.
Break P. Comprendre e concevoir le bloc operatoire, Les Editions Hospihub, Grisolles (F.), 2018.
AA.VV. Realizing Improved patient care through human-centered design in the operating room, vol. 1, Clemson University, Agency for Healthcare Research and Quality, Washington DC (USA), 2015.

English version 

This Guide is addressed to the Commissioner of the Surgical Block (SB) [“Blocco operatorio (BO)”], to the Medical Director of the Hospital Unit, to the Architect and to the Project Manager of the process of planning, designing and delivering an SB. It raises necessary questions to be asked in the various phases of planning, design and construction of an SB, examining possible solutions, highlighting strengths and weaknesses, and reporting some examples of implementation.