23/4/2021
A più di un anno dal suo inizio, la pandemia da Covid-19 non ha ancora esaurito la propria espansione. Nel mese di aprile 2021 il livello dei contagi nel nostro paese continua ad essere alto, se paragonato a quello di fine aprile 2020, quando tutta Italia si apprestava ad uscire da quasi due mesi di lockdown.

Rispetto ad un anno fa ovviamente è cambiata però anche la capacità diagnostica, con un numero di tamponi molecolari che è andato via via aumentando e l’introduzione dei test antigenici rapidi, utili all’esecuzione di screening mirati e all’individuazione precoce della malattia.

Negli ultimi 6 mesi il numero di tamponi (molecolari e antigenici rapidi) effettuati nella nostra regione ha continuato ad aumentare progressivamente, fermandosi a poco meno di 23mila test giornalieri analizzati dai nostri laboratori o somministrati dal nostro personale medico di base. A partire dal mese di febbraio la nostra regione ha superato la media nazionale, attestandosi, nel mese di aprile, a 621 tamponi giornalieri ogni 100mila abitanti contro i 484 per 100mila eseguiti in Italia (figura 1).

Su questo aumento ha inciso ovviamente la curva dei contagi, cresciuta da febbraio fino ai primi di aprile. Di conseguenza in questa fase sono molti i tamponi di controllo eseguiti per appurare la guarigione di persone che si sono contagiate nelle settimane precedenti. Le nuove persone testate, esclusi quindi i tamponi di controllo, sono infatti leggermente calate dalle 10.500 al giorno nel mese di marzo alle 8mila al giorno ad aprile, pari a 214 per 100mila abitanti, comunque superiori alle 148 per 100mila abitanti testate a livello italiano.

Figura 1. Tamponi molecolari e antigenici, per mese – Media giornaliera calcolata sul mese per 100.000 abitanti – Toscana e Italia


Come detto, a partire dal mese di febbraio l’epidemia ha ripreso a crescere per circa due mesi in Toscana come in Italia, pur fermandosi a un livello di diffusione del contagio inferiore rispetto a quello osservato in autunno (figura 2). Nel mese di marzo in Toscana si sono registrati circa 1.260 nuovi positivi al giorno (erano poco meno di 2mila al giorno a novembre scorso), pari a 34 per 100mila abitanti, in linea con la media italiana di 35 nuovi casi giornalieri ogni 100mila abitanti.

A partire da aprile la curva sembra aver avviato la propria fase discendente, anche se ancora si attesta su circa 30 nuovi casi per 100mila abitanti in Toscana e 26 per 100mila in Italia. La diffusione del virus si mantiene quindi ancora su livelli alti, se paragonati ad esempio ai mesi estivi, caratterizzati dal livello minimo di contagiati osservato.

Figura 2. Nuovi positivi al Sars-Cov2, per mese – Media giornaliera calcolata sul mese per 100.000 abitanti – Toscana e Italia.


Come abbiamo visto nei mesi scorsi, con interventi mirati decisi dalla stessa Regione Toscana, l’epidemia non ha seguito andamenti simili in tutti i territori regionali, mostrando differenze talvolta anche nette tra la parte centrale della regione e quella più meridionale. La normativa di riferimento dà infatti la possibilità, alle singole regioni, di intervenire in territori in cui l’epidemia superi la soglia di 250 nuovi contatti settimanali ogni 100mila abitanti.

In Toscana abbiamo visto prima la provincia di Pistoia e poi quella di Prato essere colpite maggiormente rispetto alle altre (figura 3).  Ancora adesso la provincia di Prato supera i 300 nuovi contagiati settimanali per 100mila abitanti, mentre le altre province sembrano seguire un andamento simile e discendente. Purtroppo mancano le informazioni necessarie per poter capire il perché di una diffusione così alta rispetto anche alla vicina provincia di Firenze: presenza di varianti più contagiose, maggior movimento della popolazione scolastica all’interno del territorio e minor presenza di attività terziarie potrebbero aver favorito questa maggiore diffusione.

Figura 3. Nuovi positivi al Sars-Cov2, per settimana e provincia – Nuovi positivi per 100.000 abitanti – Toscana


In realtà l’evoluzione dell’epidemia, anche all’interno della singola provincia, può differenziarsi. Ad esempio la zona empolese-valdelsa e quella fiorentina nord-ovest, entrambe in provincia di Firenze, mostrano ancora livelli di contagio più alti rispetto al resto del territorio provinciale (figura 4). In generale, ancora nessuna zona scende al di sotto dei 100 nuovi contagi settimanali per 100mila abitanti.

Figura 4. Nuovi positivi al Sars-Cov2, per settimana e zona distretto – Nuovi positivi per 100.000 abitanti – Toscana



Pur con lievi differenze, il calo dei contagi sembra comune a tutte le fasce d’età della popolazione (figura 5). In particolare gli anziani, 65+ anni d’età, mostrano i livelli di contagio più bassi in regione, probabilmente anche grazie alla campagna vaccinale che è ormai riuscita a coprire quasi completamente gli 80+, almeno con la prima dose del vaccino.

Figura 5. Nuovi positivi al Sars-Cov2, per settimana e classe d’età – Nuovi positivi per 100.000 abitanti – Toscana


Proteggere gli anziani dal contagio è fondamentale per tenere bassa la mortalità e l’impatto sui servizi sanitari. Gli ospedali toscani, infatti, continuano ad essere sotto pressione. Il numero di ricoverati dall’autunno ad ora non è mai sceso al di sotto delle 700 persone, delle quali circa 100 in terapia intensiva. Attualmente sono poco meno di 1.800 i toscani ricoverati in reparti Covid-19, dei quali 260 in terapia intensiva. La curva sembra aver avviato una lenta discesa a partire dalla prima settimana di aprile, ma si trova ancora su livelli alti, comunque vicini al picco di 2.100 ricoverati osservato in autunno. Rispetto alla media nazionale la nostra regione ha quasi sempre mantenuto livelli di ospedalizzazione minore: solo in questa fase sembra che la discesa in Toscana sia leggermente più lenta rispetto al resto d’Italia (figura 6). Se è vero che l’indicatore dell’ospedalizzazione può rappresentare un dato più robusto sull’andamento dell’epidemia, perché non influenzato dalle politiche di esecuzione dei tamponi che possono portare ad un maggiore o minore emersione di casi del tutto asintomatici, la situazione nella quale ci troviamo non ci consente ancora di considerare l’attuale ondata come esaurita.

Figura 6. Ricoverati in reparti Covid-19 – Ricoverati per 100.000 abitanti – Toscana e Italia


Giungiamo alle stesse conclusioni se ci focalizziamo sulle terapie intensive, ancora su livelli di impegno analoghi a quelli osservati in autunno (figura 7). Anche in questo caso la curva nazionale e quella toscana sembrano avviarsi a una lenta discesa, che presumibilmente proseguirà, scongiurando nuovi aumenti, per i prossimi due mesi, se ci basiamo sui tempi di alleggerimento del carico ospedaliero osservati nei mesi scorsi.

Rispetto all’Italia la nostra regione, fin dall’inizio dell’epidemia, ha sempre fatto un maggior ricorso alla terapia intensiva. Come detto più volte nei report dei mesi scorsi, questo può dipendere in parte da una diversa politica organizzativa e gestionale all’interno degli ospedali (maggior facilità nell’isolamento dei pazienti, maggiore disponibilità di risorse e posti letto), piuttosto che da una maggiore gravità della casistica toscana rispetto a quella italiana.

Figura 7. Ricoverati in reparti di terapia intensiva Covid-19 – Ricoverati per 100.000 abitanti – Toscana e Italia


Se osserviamo l’andamento della mortalità notiamo come i decessi toscani siano stati maggiori della media italiana nella cosiddetta seconda ondata di novembre scorso, per poi riportarsi su livelli inferiori fino a marzo, ma superare, anche se lievemente, la mortalità italiana ad aprile. Nei giorni di aprile trascorsi finora si sono registrati mediamente 28 deceduti al giorno in Toscana, 0,8 per 100mila abitanti, rispetto alla media di 0,7 per 100mila in Italia (figura 8). Entrambi i trend sono comunque in crescita, perché risentono ancora dell’aumento dei nuovi positivi osservato fino a marzo. Abbiamo infatti imparato come l’andamento della mortalità segua quello del contagio con circa 2-3 settimane di ritardo. È ipotizzabile quindi attendersi una diminuzione dei decessi giornalieri non prima della fine del mese di aprile.

Figura 8. Deceduti per Covid-19, per mese – Media giornaliera calcolata sul mese per 100.000 abitanti – Toscana e Italia


L’età media dei deceduti da ottobre a oggi si è progressivamente ridotta nella nostra regione: dagli 84 anni medi dello scorso ottobre, agli 80 anni di marzo e aprile. La causa è da ricondursi plausibilmente alla campagna di vaccinazione nelle RSA e in generale tra gli over90 e gli over80, che ha ridotto la mortalità in queste fasce d’età e, di conseguenza, il totale dei decessi osservati e il peso della popolazione anziana tra i deceduti.

Quando scriviamo questo report i vaccinati almeno con la 1° dose in Toscana sono 788.371 (pari al 25% dei 16+), dei quali 291.592 hanno già ricevuto anche la seconda dose. La campagna di vaccinazione tra gli over80 si avvia alla conclusione nella nostra regione, avendo raggiunto al momento il 91% di vaccinati almeno con la prima dose (83% in Italia), mentre i vaccinati con ciclo completo sono il 41% (54% in Italia) (figura 9). Nelle ultime settimane abbiamo quindi recuperato il ritardo iniziale nella copertura di questa fascia di popolazione e nelle prossime dovremo raggiungere anche la copertura con ciclo completo, dovendo trascorrere 3 settimane dalla prima alla seconda dose del vaccino Pfizer, quello destinato agli over80.

Figura 9. Vaccinati tra gli over80 – Percentuale di vaccinati con prima e seconda dose nella popolazione – Regioni e Italia – Dato al 21 aprile 2021

Come detto in precedenza, i primi effetti della campagna di vaccinazione in questa fascia d’età cominciano a manifestarsi, anche se sarà necessario attendere almeno la fine del mese di maggio perché l’impatto cominci ad essere evidente sui numeri complessivi.

Osservando l’andamento dell’incidenza in queste fasce d’età e tra gli operatori sanitari, i primi ad essere stati vaccinati ad inizio 2021, possiamo apprezzare un importante effetto di riduzione, plausibilmente riconducibile proprio alla campagna vaccinale (figura 10). A fronte di un nuovo incremento dei casi osservato a partire dal mese di febbraio, infatti, l’incidenza tra gli operatori sanitari si è sempre mantenuta circa al 10% di quanto osservato in autunno, mentre nella popolazione generale raggiungeva livelli vicini al 60%. Anche gli over90enni, i primi ad essere vaccinati nella popolazione più anziana, mostrano una riduzione decisa, seguiti dagli 80-89enni, tra i quali la vaccinazione è avvenuta più tardi però rispetto agli over90. Possiamo ipotizzare che mano a mano che la campagna di vaccinazione si estenderà alle classi d’età più giovani, il trend complessivo verrà minimizzato.

Figura 10. Nuovi positivi al Sars-Cov2 per classe d’età – Valore % rispetto alla settimana di picco autunnale – Toscana

Si cominciano ad intravedere effetti anche sulla mortalità, che però risente di una latenza temporale, rispetto ai contagi, che ancora non consente di rilevare un calo deciso dei deceduti. Sappiamo infatti che i deceduti che osserviamo adesso sono con molta probabilità persone che si sono contagiate circa un mese prima, quando la copertura vaccinale era ancora troppo bassa per mostrare i suoi effetti. Va comunque segnalato il contenimento della mortalità tra gli over90, riconducibile probabilmente alla campagna di vaccinazione nelle RSA, avvenuta invece ad inizio 2021 contestualmente a quella tra gli operatori sanitari (figura 11). La mortalità in questa fascia di popolazione si è fermata al 40% rispetto al picco autunnale, mentre quella nella popolazione generale ha sfiorato il 60%. Queste differenze spiegano la riduzione dell’età media dei deceduti descritta in precedenza. Le prossime settimane saranno decisive per capire se i vaccini riusciranno a ridurre la mortalità in maniera determinante.

Figura 11. Deceduti per Covid-19 per classe d’età – Valore % rispetto alla settimana di picco autunnale – Toscana

Conclusioni

Alla fine di questa carrellata di dati ed informazioni, proviamo a sintetizzare quali siano gli aspetti positivi e quelli maggiormente critici nella gestione della fase epidemiologica che stiamo attraversando nella nostra regione all’interno del contesto nazionale.

I dati più ottimistici provengono sicuramente dal lato delle vaccinazioni: la Regione Toscana ha dato nell’ ultimo mese una brusca accelerata al ritmo delle vaccinazioni in prima dose. Dopo aver vaccinato con un alto tasso di copertura, rispetto alle altre regioni, le categorie previste nel primo piano nazionale vaccinale (operatori sanitari ed insegnanti scolastici), abbiamo raggiunto una copertura pressoché integrale della popolazione over 90, recuperato il terreno perduto sulla popolazione 80-89 grazie all’apporto dei medici di medicina generale e incrementato la copertura dei soggetti nella fascia 70-79 anni (già coperti al 45% con prima dose). Ad oggi la Toscana si colloca al 2° posto in Italia, se prendiamo in considerazione queste che sono le categorie di popolazione più esposte alle conseguenze di salute dovute all’infezione. La vaccinazione che progredisce sembra aver concorso alla diminuzione della mortalità rispetto al picco di novembre, ma anche alla riduzione del contagio: lo testimoniano i dati degli ultimi giorni delle infezioni, ma soprattutto la netta riduzione del contagio nelle prime categorie di persone che sono state vaccinate: operatori sanitari e popolazione over90. Ci aspettiamo che con la fine di maggio, contagi, decessi ed ospedalizzazioni abbiano una decisa inversione di tendenza grazie alle vaccinazioni (se le dosi promesse alla nostra regione arriveranno, ovviamente).

Le criticità emergono dall’alto numero di persone ricoverate: ancora troppe rispetto alle soglie di criticità ministeriali per l’occupazione delle terapie intensive e dei reparti Covid-19, anche se in progressivo e lento decremento nelle ultime due settimane. Anche i decessi sono ancora molti, troppi, nonostante le considerazioni che abbiamo fatto poco sopra. Alcune zone della regione, pensiamo specificatamente alla provincia di Prato, nonostante 4 settimane di zona rossa, hanno una presenza di casi positivi ancora troppo alta.

Queste ultime considerazioni ci fanno ritenere che le aperture previste per il 26 aprile 2021, decise dal decreto legge 22 aprile 2021, n. 52 (Decreto Riaperture) siano un po’ troppo anticipate rispetto al momento epidemico ed al carico sanitario che sta vivendo la nostra regione: aver potuto contare ancora su di un mese per aumentare la copertura vaccinale ed andare incontro alle temperature più alte (che sappiamo essere un aiuto rispetto al virus), ci avrebbe permesso di affacciarci al periodo estivo senza alcuna paura di introdurre nuovamente limitazioni e misure di contenimento del contagio. Questo non sappiamo se potrà essere garantito con le aperture di molte altre attività e con il ritorno a scuola, perché abbiamo imparato che il virus si muove con le nostre gambe. Il tasso di infezione della nostra regione è da pochi giorni stabilmente sotto i 200 casi per 100mila abitanti: ricordiamo che il sistema di monitoraggio ministeriale pone una regione direttamente in zona rossa se supera i 250 nuovi positivi settimanali per 100mila abitanti (che corrispondono a circa 9.300 nuovi casi settimanali in Toscana, poco più di 1.300 al giorno).
Un richiamo ai comportamenti corretti della popolazione, quindi, va fatto ancora una volta, evitando inutili assembramenti od occasioni sociali troppo affollate. Inoltre, ci aspettavamo che il decreto prendesse decisamente in considerazione non solo la questione della circolazione delle persone all’interno del paese (con il cosiddetto green pass), ma soprattutto decisioni chiare sul movimento con l’estero, che è stato un serio problema la scorsa estate dal punto di vista epidemico e che potrebbe agevolare l’arrivo nel nostro paese di varianti del virus, conosciute o totalmente nuove, mettendo così in pericolo il lavoro fatto con le vaccinazioni.

La sfida che ci aspetta nel medio e lungo periodo, quando grazie alla campagna vaccinale il rischio di contagio sarà auspicabilmente confinato nella popolazione under60, è dirigere la nostra accresciuta capacità di testing sulle attività scolastiche e lavorative e di comunità, per poter “spegnere” eventuali focolai che si potranno presentare, mentre la campagna di vaccinazione si sposterà su queste fasce di popolazione. Ci aspettiamo, quindi, che l'Istituto superiore di sanità e il Comitato tecnico-scientifico mettano a disposizione protocolli di tracciamento efficaci sulle popolazioni di comunità, protocolli per il tracciamento delle nuove varianti (mancano informazioni basate su un campione più vasto di sequenziamenti) ed una revisione del sistema di colorazione delle zone, che, come abbiamo visto, in presenza di un livello omogeneo di contagio tra le regioni, non sembra aver funzionato pienamente. Per il livello regionale, l’Agenzia regionale di sanità è ovviamente disposta a collaborare per raggiungere tali obiettivi.



A cura di  F. Voller, F. Profili, S. Bartolacci, M. Santini - Agenzia regionale di sanità della Toscana


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