4/9/2023
L’obiettivo di questo report è quello di analizzare se la qualità delle cure erogate ai malati cronici ed i loro esiti di salute sono migliori se il medico curante ha l’ambulatorio principale in una Casa della salute.
Indice
Introduzione
Il contestoIn Toscana, la legge regionale 29/2019 riconosce la Casa della salute (CdS) “una struttura polivalente che opera nell’ambito della Zona-distretto, facente parte integrante dell’organizzazione del servizio sanitario regionale” ed il nuovo “atto di indirizzo sulle Case della salute”, approvato con la delibera di Giunta regionale (DGR) 770/2020, esplicita tra i suoi compiti quello di favorire “l’integrazione fra i professionisti che erogano i livelli essenziali delle prestazioni sanitarie, sociosanitarie e sociali attraverso la contiguità spaziale dei servizi e la multidisciplinarietà degli interventi. […] Nella Casa della salute vengono svolti i progetti di sanità di iniziativa, la presa in cura dei pazienti cronici e complessi, i progetti di prevenzione e promozione della salute da comunità professionali multidisciplinari”. Infine, nella “programmazione dell’assistenza territoriale in Toscana”, approvata con la DGR 1508/2022 in attuazione del DM 77, “l’indirizzo relativo allo sviluppo delle Case della comunità (CdC) si pone in linea di continuità rispetto alla sperimentazione e successiva implementazione del modello delle Case della salute” e si ribadisce tra gli obiettivi principali “la presa in carico della cronicità e fragilità secondo il paradigma della sanità d’iniziativa”.
In Toscana al 1 gennaio 2022 si contano 69 Case della salute. Su base regionale sono presenti nelle CdS 408 MMG, pari al 17,0% del totale, con notevoli differenze tra le tre AUSL toscane: nella AUSL Toscana Centro il 12,2% dei MMG ha la sede ambulatoriale presso le sue 24 CdS, nella AUSL Toscana Nord-ovest il 17,5% dei MMG ha la sede ambulatoriale presso le sue 24 CdS e nella AUSL Toscana Sud-est il 25,8% dei MMG ha la sede ambulatoriale presso le sue 21 CdS.
L’ipotesi da testareLa presenza del team multidisciplinare, composto da MMG, medici specialisti, infermieri e altri operatori socio-sanitari nonché l’accesso facilitato ai servizi distrettuali all’interno della CdS potrebbero migliorare la qualità dei servizi territoriale e la presa in carico del paziente con cronicità.
L’obiettivo di questo report è quello di analizzare se la qualità delle cure erogate ai malati cronici ed i loro esiti di salute sono migliori se il medico curante ha l’ambulatorio principale in una Casa della salute.
I metodiL’analisi dei risultati è basata sulla descrizione dell’andamento di alcuni indicatori di monitoraggio dei Pdta per la gestione delle cronicità di tutta la popolazione degli assistiti di età superiore a 16 anni nonché degli assistiti affetti da diabete mellito, scompenso cardiaco, broncopneumopatia cronica ostruttiva (Bpco) e dei pazienti “complessi” (Target A, Nuovo modello sanità d’iniziativa DGR 650/2016).
L’analisi è stata svolta utilizzando una selezione di indicatori di processo (prevalenza dei casi intercettati ed adesioni alle raccomandazioni cliniche) e di esito (accessi al Pronto Soccorso e ricoveri ospedalieri in reparti per acuti di area medica) presenti sul portale PrOTer-MaCro dell'ARS Toscana.
All’interno di ogni Zona-distretto, gli indicatori relativi ai pazienti con medico curante con ambulatorio presso ogni Case della salute (come da censimento ARS al 1.1.2022) sono stati confrontati con gli indicatori relativi ai pazienti con medico curante non in Casa della salute (gruppi di controllo
1). I risultati sono presentati nell'
Allegato A.
Successivamente, per sintetizzare i risultati, per tutta la Regione e per le tre ASL, è stata calcolata la percentuale di Case della salute i cui indicatori non differiscono oppure sono inferiori o superiori in modo statisticamente significativo rispetto ai gruppi di controllo.
Le prevalenze sono calcolate al 1.1.2022 mentre gli altri indicatori di processo e di esito sono calcolati sul 2022.
Il contributo non mira a fornire giudizi sul grado di avanzamento raggiunto dalle singole realtà coinvolte nel monitoraggio, ma è volto a generare spunti o elementi di riflessione agli attori del sistema.
Per un approfondimento degli indicatori si rimanda all’
Allegato B.
Tutte le informazioni contenute in questo report sono consultabili sul
portale PrOTer-MaCro.
Aggiornamento del report: agosto 2023.
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Assistiti ultra-15enni
Indicatori di processo
Nel corso del 2022, la
percentuale di assistiti di età superiore ai 44 anni, senza malattie croniche, che hanno effettuato un monitoraggio della glicemia nei cinque anni precedenti è statisticamente superiore rispetto ai gruppi di controllo nel 52,4% delle CdS dell’AUSL Toscana Sud-est, nel 41,7% delle CdS dell’AUSLToscana Nord-ovest e nel 58,3% delle CdS dell’AUSL Toscana Centro (
Figura 1, grafico in alto a sinistra); analogamente, la
percentuale degli stessi assistiti che hanno effettuato un monitoraggio del profilo lipidico è statisticamente superiore rispetto ai gruppi di controllo nel 57,1% delle CdS dell’AUSL Toscana Sud-est, nel 33,3% delle CdS dell’AUSL Toscana Nord-ovest e nel 66,7% delle CdS dell’AUSL Toscana Centro (
Figura 1, grafico in alto a destra).
Il
numero medio delle visite specialistiche eseguite per condizioni croniche dagli assistiti non differisce in modo statisticamente significativo rispetto ai gruppi di controllo nel 57,1 % delle CdS dell’AUSL Toscana Sud-est, nel 66,7 % delle CdS dell’AUSL Toscana Nord-ovest e nel 75,0 % delle CdS dell’AUSL Toscana Centro (
Figura 1, grafico in basso a sinistra).
La
percentuale di raccomandazioni seguite nella cura degli assistiti con almeno una patologia cronica è statisticamente superiore rispetto ai gruppi di controllo nel 38,1 % delle CdS dell’AUSL Toscana Sud Est, nel 25,0 % delle CdS dell’AUSL Toscana Nord Ovest e nel 29,2 % delle CdS dell’AUSL Toscana Centro. (
Figura 1, grafico in basso a destra).
Figura 1. Ultra-15enni - Indicatori di processo - Percentuale di Case della salute i cui indicatori non differiscono oppure sono inferiori o superiori in modo statisticamente significativo rispetto ai gruppi di controllo - Aziende USL Toscana e Regione Toscana. Anno 2022
Indicatori di esitoNel corso del 2022, il
tasso di accesso al Pronto soccorso ogni 1.000 assistiti ultra-15enni è statisticamente inferiore rispetto ai gruppi di controllo nel 33,3% delle CdS dell’AUSL Toscana Sud-est, nel 25,0% delle CdS dell’AUSL Toscana Nord-ovest e nel 16,7% delle CdS dell’AUSL Toscana Centro ma è superiore rispettivamente nel 19%, 8% e 4% delle CdS (
Figura 2, grafico a sinistra). Il
tasso di ricoveri ogni 100.000 assistiti complessi per condizioni croniche suscettibili alle cure ambulatoriali non differisce rispetto ai gruppi di controllo per tutte le CdS delle tre AUSL. (
Figura 2, grafico a destra).
Figura 2. Indicatori di esito - Percentuale di Case della salute i cui indicatori non differiscono oppure sono inferiori o superiori in modo statisticamente significativo rispetto ai gruppi di controllo - Aziende USL Toscana e Regione Toscana. Anno 2022
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DiabeteIndicatori di processoAl 1.1.2022, la
prevalenza degli assistiti con diabete mellito di età superiore a 16 anni è statisticamente superiore solo per il 14,3% delle Case della salute dell’AUSL Toscana Sud-est. Non si evidenziano differenze statisticamente significative tra la prevalenza di pazienti con diabete assistiti dai MMG presenti in CdS rispetto ai gruppi di controllo nel 76,2% delle CdS nell’AUSL Toscana Sud-est, nel 91,7% nell’AUSL Toscana Nord-ovest e nel 95,8% nell’AUSL Toscana Centro (
Figura 3, grafico in alto a sinistra).
Nell’anno di osservazione, la
percentuale di pazienti con diabete che hanno effettuato almeno due monitoraggi dell’emoglobina glicata è statisticamente superiore rispetto ai gruppi di controllo nel 33,3% delle CdS dell’AUSL Toscana Sud-est, del 12,5% delle CdS dell’AUSL Nord-ovest e del 25,0% delle CdS dell’AUSL Toscana Centro; mentre tale percentuale è statisticamente inferiore rispetto ai gruppi di controllo nel 29,2% delle CdS dell’AUSL Toscana Nord-ovest e nel 12,5% delle CdS dell’AUSL Toscana Centro (
Figura 3, grafico in alto a destra).
La
percentuale degli assistiti che seguono almeno 4 delle 5 raccomandazioni presenti sulle Linee guida per il diabete è statisticamente superiore rispetto ai gruppi di controllo nel 61,9% delle Case della salute dell’AUSL Toscana Sud-est ma solo nel 29,2% delle Case della Salute dell’AUSL Toscana Nord-ovest e Centro, mentre tale percentuale è statisticamente inferiore rispetto ai gruppi di controllo 4,8% delle CdS dell’AUSL Toscana Sud-est, nel 25,0% delle CdS dell’AUSL Toscana Nord-ovest e nel 12,5% delle CdS dell’AUSL Toscana Centro (
Figura 3, grafico in basso a sinistra).
La
percentuale di pazienti con diabete che hanno effettuato almeno una visita o televisita diabetologica è statisticamente inferiore nel 28,6% delle CdS dell’AUSL Toscana Sud-est e nel 33,3% delle CdS dell’AUSL Toscana Nord-ovest mentre nel resto delle CdS tale percentuale non differisce in modo significativo rispetto ai gruppi di controllo (
Figura 3, grafico in basso a destra).
Figura 3. Diabete - Indicatori di processo - Percentuale di Case della salute i cui indicatori non differiscono oppure sono inferiori o superiori in modo statisticamente significativo rispetto ai gruppi di controllo - Aziende USL Toscana e Regione Toscana. Anno 2022
Indicatori di esitoNel corso del 2022, il tasso di accesso al Pronto soccorso ogni 1.000 assistiti con diabete non differisce in modo statisticamente significativo rispetto ai gruppi di controllo nel 90,5% delle CdS dell’AUSL Toscana Sud-est, nel 87,5% delle CdS dell’AUSL Toscana Nord-ovest e nel 95,8% delle CdS dell’AUSL Toscana Centro (Figura 4, grafico a sinistra). Analogamente, Il tasso di ricoveri ogni 1.000 assistiti con diabete non differisce rispetto ai gruppi di controllo nel 95,2% delle CdS dell’AUSL Toscana Sud-est, nel 100% delle CdS dell’AUSL Toscana Nord-ovest e nel 91,7% delle CdS dell’AUSL Toscana Centro (
Figura 4, grafico a destra).
Figura 4. Diabete - Indicatori di esito- Percentuale di Case della salute i cui indicatori non differiscono oppure sono inferiori o superiori in modo statisticamente significativo rispetto ai gruppi di controllo - Aziende USL Toscana e Regione Toscana. Anno 2022
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Scompenso cardiacoIndicatori di processoAl 1.1.2022, la
prevalenza degli assistiti con scompenso cardiaco di età superiore a 16 anni è statisticamente superiore nel 4,2% delle Case della salute presenti nell’AUSL Toscana Centro. Non si evidenziano differenze statisticamente significative tra la prevalenza di pazienti con scompenso cardiaco assistiti dai MMG presenti in CdS rispetto ai gruppi di controllo nel 100% delle CdS dell’AUSL Toscana Sud-est, nel 100% delle CdS dell’AUSL Toscana Nord-ovest e nel 95,8% delle CdS dell’AUSL Toscana Centro (
Figura 5, grafico in alto a sinistra).
La
percentuale di pazienti che hanno effettuato almeno un esame ematico del dosaggio di sodio (Na) e potassio (K) è statisticamente superiore rispetto ai gruppi di controllo solo nel 23,8% delle CdS dell’AUSL Toscana Sud-est, nel 25,0% delle CdS dell’AUSL Toscana Nord-ovest e nel 12,5% delle CdS dell’AUSL Toscana Centro (
Figura 5, grafico in alto a destra).
La
percentuale di pazienti che hanno effettuato almeno un esame ecocardiografico non differisce in modo statisticamente significativo nel 95,2% delle CdS dell’AUSL Toscana Sud-est, nel 87,5% delle CdS dell’AUSL Toscana Nord-ovest e nel 91,7% delle CdS dell’AUSL Toscana Centro (
Figura 5, grafico in basso a sinistra).
Analogamente, la
percentuale di pazienti con scompenso cardiaco che hanno effettuato almeno una visita o televisita cardiologica non differisce in modo statisticamente significativo rispetto ai gruppi di controllo nel 95,2% delle CdS dell’AUSL Toscana Sud-est, nel 87,5% delle CdS dell’AUSL Toscana Nord-ovest e nel 91,7% delle CdS dell’AUSL Toscana Centro (
Figura 5, grafico in basso a destra).
Figura 5. Scompenso cardiaco - Indicatori di processo - Percentuale di Case della salute i cui indicatori non differiscono oppure sono inferiori o superiori in modo statisticamente significativo rispetto ai gruppi di controllo - Aziende USL Toscana e Regione Toscana. Anno 2022
Indicatori di esitoNel corso del 2022, il
tasso di accesso al Pronto soccorso ogni 1.000 assistiti con scompenso non differisce in modo statisticamente significativo nella grande maggioranza delle CdS rispetto ai gruppi di controllo ad eccezione di poche CdS dell’AUSL Toscana Sud-est e dell’AUSL Toscana Centro, dove sono statisticamente inferiori (Figura 6, grafico a sinistra).
Analogamente, il
tasso di ricoveri ogni 100.000 assistiti con scompenso non differisce rispetto ai gruppi di controllo, ad eccezione di poche CdS dell’AUSL Toscana Nord-ovest e dell’AUSL Toscana Centro, dove sono statisticamente inferiori (
Figura 6, grafico a destra).
Figura 6. Scompenso cardiaco - Indicatori di esito- Percentuale di Case della salute i cui indicatori non differiscono oppure sono inferiori o superiori in modo statisticamente significativo rispetto ai gruppi di controllo - Aziende USL Toscana e Regione Toscana. Anno 2022
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BPCO
Indicatori di processo
Al 1.1.2022, la
prevalenza degli assistiti con BPCO di età superiore a 45 anni è statisticamente superiore solo nel 4,8% delle Case della salute dell’AUSL Toscana Sud-est, nel 12,5% delle Case della salute dell’AUSL Toscana Nord-ovest e nel 8,3% delle Case della salute dell’AUSL Toscana Centro. Non si evidenziano differenze statisticamente significative rispetto ai gruppi di controllo nel 85,7% delle CdS dell’AUSL Toscana Sud-est, nel 87,5% delle CdS dell’AUSL Toscana Nord-ovest e nel 83,3% delle CdS dell’AUSL Toscana Centro (
Figura 7, grafico in alto a sinistra).
La
percentuale degli assistiti aderenti ai trattamenti farmacologici con broncodilatatori in triplice terapia (DDD per 9 mesi o più) è statisticamente superiore rispetto ai gruppi di controllo solo nel 9,5% delle CdS dell’AUSL Toscana Sud-est, nel 12,5% delle CdS dell’AUSL Toscana Nord-ovest e nel 12,5% delle CdS dell’AUSL Toscana Centro (
Figura 7, grafico in alto a destra).
La
percentuale di pazienti che hanno effettuato almeno una spirometria non differisce in modo statisticamente significativo rispetto al gruppo di controllo nel 81,0% delle CdS dell’AUSL Toscana Sud-est, nel 95,8% delle CdS dell’AUSL Toscana Nord-ovest e nel 100% delle CdS dell’AUSL Toscana Centro (
Figura 7, grafico in basso a sinistra).
La
percentuale degli assistiti con BPCO che hanno effettuato almeno una visita o televisita pneumologica è statisticamente inferiore rispetto ai gruppi di controllo nel 19,0% delle CdS dell’AUSL Toscana Sud-est, nel 4,2% delle CdS dell’AUSL Toscana Nord-ovest e nel 8,3% delle CdS dell’AUSL Toscana Centro (Figura 7, grafico in basso a destra).
Figura 7. BPCO – Indicatori di processo - Percentuale di Case della salute i cui indicatori non differiscono oppure sono inferiori o superiori in modo statisticamente significativo rispetto ai gruppi di controllo - Aziende USL Toscana e Regione Toscana. Anno 2022
Indicatori di esito
Nel corso del 2022, il
tasso di accesso al Pronto soccorso ogni 1.000 assistiti con BPCO non differisce in modo statisticamente significativo rispetto ai gruppi di controllo nel 100% delle CdS dell’AUSL Toscana Sud-est, nel 95,8% delle CdS dell’AUSL Toscana Nord-ovest e nel 95,8% delle CdS dell’AUSL Toscana Centro (
Figura 8, grafico a sinistra).
Analogamente, il
tasso di ricoveri ogni 1.000 assistiti con BPCO è statisticamente inferiore solo nel 9,5% delle CdS dell’AUSL Toscana Sud-est, nel 8,3% delle CdS dell’AUSL Toscana Nord-ovest e nel 8,3% delle CdS dell’AUSL Toscana Centro (
Figura 8, grafico a destra).
Figura 8. BPCO - Indicatori di esito- Percentuale di Case della salute i cui indicatori non differiscono oppure sono inferiori o superiori in modo statisticamente significativo rispetto ai gruppi di controllo - Aziende USL Toscana e Regione Toscana. Anno 2022
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Pazienti complessi
Indicatori di processo
Al 1.1.2022, la
prevalenza degli assistiti complessi di età superiore a 16 anni non differisce in modo statisticamente significativo nel 90,5% delle CdS dell’AUSL Toscana Sud-est, nel 79,2% delle CdS dell’AUSL Toscana Nord-ovest e nel 91,7%% delle CdS dell’AUSL Toscana Centro (
Figura 9, grafico in alto a sinistra).
Anche il
numero medio delle visite specialistiche eseguite dagli assistiti complessi non è diverso rispetto ai gruppi di controllo nel 90,5% delle CdS dell’AUSL Toscana Sud-est, nel 91,7% delle CdS dell’AUSL Toscana Nord-ovest e nel 87,5% delle CdS dell’AUSL Toscana Centro (
Figura 9, grafico in alto a destra).
Non si evidenziano differenze statisticamente tra la
percentuale dei pazienti complessi che assume più di 10 farmaci rispetto ai gruppi di controllo nel 95,2% delle CdS dell’AUSL Toscana Sud-est, nel 100% delle CdS dell’AUSL Toscana Nord-ovest e nel 87,5% delle CdS dell’AUSL Toscana Centro (
Figura 9, grafico in basso a sinistra).
La
percentuale di raccomandazioni seguite nella cura degli assistiti complessi con almeno una patologia cronica non differisce in modo statisticamente significativo nelle CdS delle tre AUSL rispetto ai gruppi di controllo. (
Figura 9, grafico in basso a destra).
Figura 9. Paziente complesso - Indicatori di processo - Percentuale di Case della salute i cui indicatori non differiscono oppure sono inferiori o superiori in modo statisticamente significativo rispetto ai gruppi di controllo - Aziende USL Toscana e Regione Toscana. Anno 2022
Indicatori di esitoNel corso del 2022, il
tasso di accesso al Pronto soccorso ogni 1.000 assistiti complessi non differisce in modo statisticamente significativo rispetto ai gruppi di controllo nel 81,0% delle CdS dell’AUSL Toscana Sud-est, nel 95,8% delle CdS dell’AUSL Toscana Nord-ovest e nel 95,8% delle CdS dell’AUSL Toscana Centro (
Figura 10, grafico a sinistra).
Il
tasso di ricoveri ogni 100.000 assistiti complessi per condizioni croniche suscettibili alle cure ambulatoriali è statisticamente inferiore rispetto ai gruppi di controllo solo nel 4,8% delle CdS dell’AUSL Toscana Sud-est, nel 16,7% delle CdS dell’AUSL Toscana Nord-ovest ed in nessuna CdS dell’AUSL Toscana Centro (
Figura 10, grafico a destra).
Figura 10. Paziente complesso - Indicatori di esito - Percentuale di Case della salute i cui indicatori non differiscono oppure sono inferiori o superiori in modo statisticamente significativo rispetto ai gruppi di controllo - Aziende USL Toscana e Regione Toscana. Anno 2022
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ConclusioniGli
assistiti senza malattie croniche con medico curante in una discreta percentuale di CdS hanno una probabilità più elevata di eseguire esami ematologici di controllo (soprattutto nelle ASL SudEst e Centro). Anche gli assistiti con almeno una malattia cronica, gli assistiti con diabete e gli assistiti con scompenso cardiaco con medico curante in una discreta percentuale di CdS hanno una probabilità più elevata di seguire le raccomandazioni clinico di follow-up diagnostico (soprattutto nella ASL SudEst).
La
percentuale di assistiti con cronicità con almeno una visita specialistica di controllo nella disciplina di interesse è inferiore in una discreta percentuale di CdS per i diabetici nelle ASL Nord-ovest e Sud-est.
Il fatto che il medico curante abbia l’ambulatorio principale in una CdS non sembra impattare sulla
probabilità per gli assistiti con cronicità di accedere al Pronto Soccorso o di ricoverarsi in un reparto per acuti di area medica.
Emerge comunque un
quadro di grande variabilità ed è necessario approfondire ulteriormente la valutazione d’impatto delle Case della salute, sia per indagare aspetti non intercettabili utilizzando esclusivamente dati sanitari correnti (ad esempio, l’esperienza dei pazienti), sia per identificare i determinati dell’impatto positivo evidente per alcune CdS ma non per altre.
Le
valutazioni contenute nel presente report saranno comunque oggetto di aggiornamento periodico, al fine di rilevare l’impatto della presenza dei MMG in CdS con il passaggio progressivo delle stesse al nuovo modello di CdC.
Tali
valutazioni periodiche potranno inoltre contribuire a costituire l’
attività di monitoraggio sull’attuazione del DM 77/2022, come richiesta dal DM stesso, sia in termini di processo di attuazione che di efficacia delle azioni che verranno intraprese rispetto al miglioramento dell’assistenza sanitaria territoriale.
Note1. Per le CdS nella Zona-distretto Val di Chiana Aretina dove tutti i MMG sono in Casa della salute, il gruppo controllo è la media dell’AUSL di riferimento.
A cura di:
» Paolo Francesconi, Carla Lunetta, Chiara Marini, Francesco Profili, Elisa Scopetani, Anna Beltrano
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