20/4/2020
Durante questa emergenza da COVID-19 è necessario adottare comportamenti  omogenei nei confronti dei gruppi di pazienti che hanno condizioni di particolare vulnerabilità: per garantire, da un lato, la continuità delle cure indifferibili e, dall’altro, la massima sicurezza sia ai pazienti che agli operatori sanitari.

Per questo la Regione Toscana ha approvato la delibera n. 510 del 14/04/2020, che fornisce indicazioni operative rivolte nello specifico a:

• pazienti affetti da malattie rare
• pazienti con disabilità
• pazienti oncologici
• gravidanza e parto
• pazienti pediatrici 

Per limitare la presenza in ospedale o negli ambulatori, con la delibera si raccomanda di nuovo, ove possibile, di utilizzare la modalità di telecomunicazione per tutte le informazioni anamnestiche e per le visite ambulatoriali differibili. Le visite/terapie che richiedono l’accesso alle strutture sanitarie devono essere programmate in modo da assicurare un adeguato scaglionamento dei pazienti e il mantenimento delle distanze di protezione nelle aree di attesa. Devono essere assicurate le visite e l’erogazione di terapie urgenti adottando tutte le misure di prevenzione del rischio di infezione dal virus SARS-CoV-2.

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Pazienti con malattie rare
Molte malattie rare sono caratterizzate da gravità del quadro clinico, compromissione generale e organo-specifica, immunodepressione, alterazioni cardiorespiratorie, disturbi metabolici, perdita progressiva delle abilità fisiche e psichiche. Come è noto l’infezione da virus SARS-CoV-2 tende ad avere un decorso più grave nei pazienti con età avanzata, con malattie croniche come diabete, neoplasie e patologie croniche respiratorie. I pazienti affetti da queste patologie necessitano di specifici trattamenti e di una diagnosi tempestiva.

In considerazione anche dell’alta eterogeneità dei pazienti affetti da malattia rara in termini di tipologia di malattia, di età di esordio, di gravità, di trattamenti e di complessità del quadro clinico ed evolutivo, la Regione Toscana ha fornito le indicazioni riportate nell'allegato A della delibera per gestire e tutelare al meglio questi pazienti di fronte all’emergenza da COVID-19.

Per avere informazioni sugli specialisti o altro inerente all’emergenza in corso si potrà contattare il Centro di ascolto regionale (che opera in raccordo con il Coordinamento Regionale Malattie Rare e il Registro Toscano Malattie Rare):

• al numero verde 800 880101 attivo dalle 9:00 alle 18:00, dal lunedì al venerdì
• all’indirizzo e-mail: ascolto.rare@regione.toscana.it, specificando nell’oggetto della mail “URGENTE COVID 19 riferimenti”

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Pazienti con disabilità
In una situazione di emergenza come quella da COVID-19, un’attenzione particolare deve essere rivolta alle persone con bisogni speciali per i quali è fondamentale mantenere e salvaguardare la salute sia fisica che mentale e ridurre al contempo il rischio di infezione. Le persone con bisogni speciali possono ammalarsi, come tutte le altre, di COVID-19 e necessitare di assistenza sanitaria. Molti di essi possono avere caratteristiche bio-psico-sociali che possono influire negativamente sulle loro opportunità di prevenzione e cura e questo li rende soggetti particolarmente vulnerabili. In particolare la maggior parte delle persone con disabilità intellettive e disturbi del neurosviluppo presenta bisogni nell’area della comunicazione, delle autonomie ed in buona parte sono presenti bisogni di sostegno di tipo comportamentale e medico, anche di natura non ordinaria.

Per le persone che presentano una diagnosi di disabilità e/o non sono collaboranti e/o non sono autosufficienti, la messa in atto delle misure di isolamento e il ricovero in strutture sanitarie può essere complessa ed inoltre va considerato l’impatto derivante dalla difficoltà a mantenere le consuete attività di vita e a prevenire la comparsa di emergenze comportamentali. Le persone con disabilità intellettive vivono, al pari delle altre, l’emergenza sanitaria che stiamo vivendo ed al pari delle altre possono sviluppare preoccupazione, stress, ansia. Come le altre persone, hanno diritto a veder tutelata la propria salute ed il proprio benessere psicofisico nel miglior modo possibile. Allo stesso tempo le misure di contenimento sociale, comprese quelle relative alle attività delle strutture e servizi di riferimento possono determinare modifiche nel supporto di cui dispongono quotidianamente e anche questo può contribuire al carico, allo stress ed alla fatica delle persone con disabilità e delle loro famiglie.

E' stato quindi necessario fornire per le indicazioni riportate nell'allegato B della delibera per una migliore gestione dei percorsi sanitari di questi pazienti.  

Numero Verde di riferimento regionale. Per  rispondere alle richieste degli utenti, la Regione Toscana mette a disposizione il numero verde 800 556060, attivo dal lunedì al venerdì dalle ore 9 alle ore 18. 

Programma PASS - Il programma PASS (Percorsi assistenziali per i soggetti con bisogni speciali) per le prestazioni sanitarie ambulatoriali rivolte a persone con disabilità complesse (www.toscanaaccessibile.it/pass) resta attivo per le prestazioni non differibili. Per informazioni: pass@regione.toscana.it

Nurse coach. Si istituisce la figura di Nurse Coach con coordinamento regionale finalizzato all’informazione ed orientamento nell’ambito dei percorsi sanitari per le persone con disabilità. L’attivazione del servizio avviene attraverso il numero verde di ascolto regionale (PASS) ed il nurse coach è in grado di rispondere e indirizzare l’utente in ambito di percorsi sanitari, dare consigli specifici e a mantenere un follow up a distanza. Il nurse coach risponderà ai bisogni degli utenti e attiverà, se necessario e sulla base di eventuali pregressi percorsi, gli ospedali dove sono presenti i facilitatori PASS per garantire un follow up mirato a distanza.

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Pazienti oncologici
Per una migliore gestione dei pazienti oncologici sono state definite le indicazioni riportate nell'allegato C della delibera.

Le indicazioni sono state condivise con i Dipartimenti oncologici delle aziende sanitarie regionali e sono rivolte a:

• pazienti in trattamento antitumorale
• pazienti che hanno completato il percorso terapeutico
• pazienti con nuova diagnosi certa/sospetta di neoplasia

In tutti i casi, per problematiche urgenti legate alla patalogia oncologica i pazienti  potranno telefonare al numero dedicato che tutte le strutture che seguono pazienti oncologici rendono disponibili, oppure  al Call center oncologico regionale. Sono garantite le visite urgenti su richiesta del medico di medicina generale, contattando direttamente il CORD oppure accedendo ai posti CUP dedicati ove previsti.

Se durante il triage telefonico emerge il sospetto di sintomi legati all’infezione COVID, il paziente dovrà essere inviato ai percorsi definiti dalle singole aziende sanitarie, con attivazione dei servizi territoriali. La presa in carico di eventuali pazienti oncologici/ COVID positivi avverrà in sinergia con le strutture COVID o comunque al di fuori degli ambienti dedicati alle cure oncologiche. Deve essere assicurata la necessaria comunicazione strutturata tra lo specialista oncologo di riferimento e il medico di medicina genrale, per adottare azioni sinergiche. 

Per quanto riguarda le attività di screening oncologico, in riferimento a quanto previsto dalla circolare n. 8076 del 30/03/2020, devono essere garantite le prestazioni di secondo livello.

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Gravidanza e parto
La donna gravida affetta da Covid-19 mostra nella maggioranza dei casi sintomi di raffreddore/influenza, lievi o moderati. Tuttavia sono segnalati casi con un rapido sviluppo di sintomatologia respiratoria che necessita il ricovero in Malattie infettive, fino ad un supporto subintensivo. Quindi, come suggerito in generale per le donne gravide con infezioni delle vie respiratorie, è prudente non trascurare i sintomi influenzali e chiedere una rapida valutazione medica per un eventuale trattamento. Non ci sono dati epidemiologici, ma la letteratura scientifica mondiale illustra i risultati clinici in gruppi limitati di gravide.

Le prestazioni ambulatoriali indicate dal Percorso nascita regionale per la donna gravida in questo periodo sono normalmente garantite sia nel servizio consultoriale/territoriale che nel contesto dei Punti nascita ospedalieri. Vengono adottate le precauzioni previste per ridurre il rischio di contagio nell’effettuazione delle prestazioni diagnostiche e strumentali necessarie e non procrastinabili (ecografia, cardiotocografia, ecc.) quali: distanze e limitazioni di copresenze in sala di attesa, non accesso degli accompagnatori, sanificazioni degli ambienti e delle apparecchiature utilizzate, utilizzo di dispositivi di protezione individuale per il personale e per la gestante che deve eseguire l’esame.

Viene inoltre sempre effettuato su tutte le gravide un triage sulla salute materna e sui contatti nelle ultime due settimane. Per ridurre l’accesso delle donne in gravidanza alle strutture sanitarie, viene fortemente raccomandato l’utilizzo di hAppyMamma e, ove possibile, del triage telefonico sia per fornire informazioni relative alla gravidanza che per programmare gli accessi alle strutture sanitarie. Sono inoltre previsti protocolli tecnico-professionali e strumenti specifici per supportare l’effettuazione di televisite e teleconsulto, nei casi indicati, e per il triage telefonico da utilizzare da parte di tutte le strutture che seguono il percorso della gravidanza.

Per gestire al meglio gravidanza e il parto in questo periodo di emergenza sanitaria, il gruppo Percorso nascita regionale, con la collaborazione dei professionisti delle aziende sanitarie, ha prodotto le raccomandazioni riportate nell'allegato D della delibera.

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Pazienti pediatrici
I bambini sono frequentemente asintomatici o paucisintomatici (sintomi lievi). Tuttavia l’infezione da virus SARS-Cov-2 si manifesta nel soggetto in età pediatrica con delle peculiarità che richiedono una specifica definizione, così come di seguito riportata:

• Caso asintomatico: assenza di sintomatologia
• Caso lieve: febbre e/o astenia con sintomi alte vie respiratorie
• Caso moderato: febbre e/o astenia e/o segni/sintomi respiratori, quali tosse, lieve distress con polipnea e/o riscontro di difficoltà dell’alimentazione/disidratazione
• Caso grave: febbre e/o tosse, + almeno uno dei seguenti sintomi:
  • SpO2 < 92% in aa (escludere all'anamnesi patologie cardiache fonte di desaturazione basale)
  • grave distress respiratorio (gemiti, alitamento pinne nasali, rientramenti sternali, clavicolari e intercostali), cianosi, episodi di apnea
  • tachipnea valutata in apiressia e assenza di pianto (frequenza respiratoria >60 att/min < 3 mesi; >50 att/min 3-12 mesi; > 40 att/min 1-5 anni; > 30 att/min >5 anni)
  • segni sistemici di gravità: sopore, letargia, incapacità di alimentarsi/bere, convulsioni
  • sospetto quadro settico
  • shock o disfunzione d’organo

Per i casi gravi è prevista la centralizzazione precoce presso l'AOU Meyer, per i casi moderati la centralizzazione viene stabilita sulla base di alcuni criteri condivisi o nel caso in cui l’ospedale non è in grado di garantire una stanza isolamento o il livello di cura richiesto. Per i casi asintomatici e lievi non è necessaria la centralizzazione al Meyer. Per approfondimenti consultare l'allegato E della delibera.


A cura di Monia Puglia, Ricercatore ARS Toscana