30/11/2021
Indice degli argomenti

♦ Introduzione
♦ Obiettivi
♦ Materiali e metodi
♦ Risultati
♦ Conclusioni

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Introduzione

Studi sempre più numerosi da diversi paesi del mondo mostrano che la cronicità e la comorbilità rappresentano fattori di rischio per l’infezione da SARS-CoV-2 e forme gravi di Covid-19 con un aumento della mortalità ospedaliera nei pazienti ricoverati¹.

Il 2020 è stato caratterizzato da periodi di riduzione dei servizi ospedalieri e territoriali sia in termini di offerta che di domanda, soprattutto in corrispondenza del lockdown nei mesi di marzo, aprile e maggio. In questo contesto, oltre allo studio sull’associazione tra cronicità e CoViD-19, è fondamentale valutare se la pandemia abbia avuto un impatto sulla gestione delle malattie croniche e di conseguenza sugli esiti clinici dei pazienti stessi.

Il diabete non adeguatamente controllato potrebbe essere responsabile di una maggiore suscettibilità di infezione e di severità di malattia, intesa come presentazione sintomatica, rapida invasione polmonare, tempesta infiammatoria e necessità di trattamenti intensivi². L’assistenza fornita a questi pazienti assume pertanto un valore ancora più importante in tempo di pandemia.

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Obiettivi

Questo report si propone di:

● valutare come sono stati gestiti i servizi e le cure offerti agli assistiti diabetici nel 2020, in Toscana
● valutare se per gli assistiti diabetici nel 2020 in Toscana si sono registrati cambiamenti in termini di controllo glicemico

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Materiali e metodi

È stato condotto uno studio osservazionale di coorte retrospettivo.

Due coorti di prevalenti per diabete, una al primo gennaio 2019, l’altra al primo gennaio 2020, sono state confrontate su un periodo di follow-up di un anno, relativamente a prestazioni ricevute, farmaci erogati ed esiti di esami di laboratorio.

Sono stati inclusi nell’analisi solo gli individui:

● residenti in Toscana
● ultra40enni
● con almeno un esame di laboratorio dell’emoglobina glicata con valore disponibile durante il periodo di follow-up.

Gli outcome considerati sono:

● la percentuale settimanale dei soggetti della coorte con almeno una visita diabetologica
● la percentuale settimanale dei soggetti della coorte con almeno un’erogazione di farmaci per il diabete
● la percentuale settimanale dei soggetti della coorte con almeno un’erogazione dell’esame dell’emoglobina glicata
● i valori medi settimanali e annuali dell’emoglobina glicata
● la percentuale settimanale degli esami dell’emoglobina glicata con valore ≥ 8%

La figura 1 descrive in sintesi il disegno di studio.

Per l’individuazione dei soggetti affetti dalla malattia si è fatto riferimento alla banca dati Malattie croniche (MaCro) dell’Agenzia regionale di sanità della Toscana: ciascuna patologia cronica ha uno specifico algoritmo che per ogni soggetto cerca indietro nel tempo diagnosi, prestazioni e terapie nei flussi amministrativi regionali e, laddove disponibili, nei dati clinici e di laboratorio. Il paziente individuato come affetto dalla cronicità resta tale fino al decesso o cambio di residenza fuori dalla Toscana. In tabella 1 è riportato l’algoritmo identificativo dei prevalenti per diabete al primo gennaio di un anno di interesse.

Per le prestazioni sanitarie e i farmaci erogati si è fatto riferimento ai flussi sanitari e amministrativi regionali (tabella 2 per maggiori dettagli); i valori dell’emoglobina glicata sono stati invece ottenuti da dati di laboratorio disponibili per tutta la regione.

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Risultati

La tabella 3 mostra una descrizione delle coorti in studio. Nel 2019, 157.598 su 229.939 (68%) residenti in Toscana, ultra40enni e prevalenti per diabete al primo gennaio, hanno avuto durante l’anno almeno un esame dell’emoglobina glicata con esito registrato nei dati di laboratorio. Il numero di assistiti selezionato con gli stessi criteri per il 2020 scende a 135.558 (-13,98%), un calo attribuibile alla riduzione di erogazioni di prestazioni sanitarie che ha caratterizzato l’anno nei periodi di maggiori restrizioni e di lockdown. I due gruppi sono omogenei nella distribuzione di genere ed età: il 52% dei soggetti è di genere maschile, più del 60% supera i 70 anni e la classe di età meno frequente è quella tra i 40 e i 49 anni (4%). Rispetto a tutta la popolazione di residenti ultra40enni e prevalenti per diabete al primo gennaio, le coorti in studio hanno una percentuale inferiore di soggetti nella fascia di età tra i 40 e i 59 anni (14% vs 17%): mancano gli individui che non hanno mai effettuato un esame dell’emoglobina glicata durante l’anno di osservazione.

I dati di laboratorio usati come criterio di selezione delle coorti sono completi rispetto ai flussi sanitari e coprono tutto il territorio regionale. Per valutarne la completezza e la copertura, per ogni ex-ASL di residenza sono state calcolate quattro distribuzioni di frequenza: quella dei residenti totali, quella dei residenti affetti da diabete, quella dei residenti affetti da diabete con almeno un esame dell’emoglobina glicata registrato nei flussi sanitari e quella dei residenti affetti da diabete con almeno un esame dell’emoglobina glicata registrato nei dati di laboratorio (tabella 4). Dalle diverse fonti di dati risultano numerosità pressoché simili e per nessuna delle ex-ASL manca l’informazione sugli esami di laboratorio e sui loro valori.


La figura 2 riporta per ogni settimana dell’anno la percentuale dei soggetti delle coorti che hanno effettuato almeno una visita diabetologica. A partire da marzo 2020, la proporzione cala drasticamente mantenendo un livello costante attorno allo 0,20% alla settimana per tutti i tre mesi del primo lockdown, periodo nel quale un’ordinanza regionale ha previsto la sospensione dell’attività ambulatoriale programmata in ambito ospedaliero. Le erogazioni di visite risalgono con l’inizio dell’estate ma non raggiungono quasi mai i livelli del 2019. Nel corso dell’ondata pandemica autunnale, contrariamente a quanto era avvenuto a marzo, non è stata imposta alcuna sospensione delle visite ambulatoriali, comprese quelle di routine; peraltro, nelle fasi più acute, il coinvolgimento di molti diabetologi in attività di reparto (CoViD o ordinario) ha ridotto la disponibilità di visite specialistiche, determinando, verosimilmente, la diminuzione delle prestazioni effettuate nei mesi autunnali. I picchi in basso che si registrano per ogni anno corrispondono a momenti di festività, cioè a giorni in cui normalmente gli ambulatori e gli ospedali non sono a pieno regime di attività.

La televisita, nuova modalità di assistenza introdotta per far fronte alla pandemia, ha contribuito a garantire continuità delle cure ai diabetici nei periodi di maggiori restrizioni ma non è stata comunque sufficiente a recuperare il deficit delle visite in presenza.

Nessun risultato cambia se l’indicatore viene calcolato su tutti i residenti ultra40enni prevalenti per diabete e non solo su quelli che hanno effettuato almeno un esame dell’emoglobina glicata durante l’anno (figura 3).



Le erogazioni percentuali di farmaci per il diabete nel 2020, pur mantenendo livelli quasi sempre più bassi rispetto a quelle del 2019, hanno avuto continuità per tutte le settimane dell’anno (figura 4). Questo è stato possibile anche grazie alla comunicazione del 16 marzo 2020 della Regione sull’utilizzo della ricetta elettronica dematerializzata come strumento per mantenere il distanziamento sociale e garantire allo stesso tempo più assistenza possibile ai pazienti.

L’andamento delle erogazioni per entrambe le coorti alterna, a cadenze piuttosto regolari, fasi di crescita e di decrescita settimanale: le prime potrebbero essere dovute a momenti di esaurimento delle scorte personali, le seconde sia a momenti di “accumulo” sia a momenti di festività in cui molte farmacie solitamente restano chiuse. Calcolando lo stesso indicatore su tutta la popolazione residente dei diabetici ultra40enni, le differenze tra il 2019 e il 2020 si attenuano (figura 5).

Alcune spiegazioni plausibili sono:

● i soggetti selezionati come membri delle coorti potrebbero essere pazienti che sono stati seguiti in ambito ospedaliero con farmaci innovativi. In questo caso, è probabile che l’informazione terapeutica non sia arrivata tempestivamente ai Medici di Medicina Generale e di conseguenza che alcune prescrizioni non siano state registrate nei flussi
● il 2020 è stato caratterizzato da periodi di restrizioni che, sommatesi alla paura individuale di contagio, hanno portato ad una limitazione dei momenti di socialità associati all’alimentazione. È possibile che la riduzione di un certo tipo di cibi nella dieta abbia avuto sul controllo glicemico un impatto positivo e più forte rispetto a quello negativo dovuto ad una maggiore sedentarietà³. Come conseguenza, è verosimile che molti pazienti abbiano avuto meno bisogno di farmaci.


In figura 6 sono riportate le percentuali settimanali dei soggetti delle coorti che hanno effettuato almeno un esame dell’emoglobina glicata. Come osservato per le visite diabetologiche, le erogazioni della prestazione subiscono un arresto nei mesi di marzo, aprile e maggio del 2020; ripartono poi con la fine del primo lockdown. Tuttavia, a differenza del caso dell’assistenza specialistica, i livelli del 2020 superano quelli del 2019 nel periodo estivo, ad indicare un tentativo di recupero dei mancati esami dell’inverno e della primavera. In corrispondenza della seconda ondata, la proporzione cala nuovamente ma in misura minore rispetto a quella della prima ondata, segno di una maggiore tenuta del sistema di erogazioni, forse più preparato ad affrontare una recrudescenza dei contagi. Peraltro, le restrizioni imposte nell’autunno 2020, meno stringenti rispetto a quelle della primavera, non prevedevano ostacoli all’accesso a visite o esami di laboratorio, anche non urgenti.

I livelli medi settimanali dell’emoglobina glicata (figura 7) seguono un andamento speculare a quello della percentuale settimanale di diabetici con almeno un’erogazione di tale esame: durante il primo lockdown, mentre da una parte le erogazioni calano, dall’altra il livello della glicata è maggiore di quello del 2019; la relazione si inverte a primavera e torna poi la stessa dalla metà dell’estate fino alla fine dell’anno. È verosimile che questo fenomeno sia, in buona parte, l’effetto di una selezione del campione: nei periodi di maggiori restrizioni delle attività ambulatoriali e ospedaliere (quelli in corrispondenza della prima e della seconda ondata di CoViD-19) sono state fornite più cure agli assistiti in condizioni di peggiore controllo glicemico, determinando un apparente innalzamento del valore medio dell’emoglobina glicata. Viceversa è verosimile che nei periodi di minore contagio e di ripresa delle attività, i pazienti in miglior controllo siano tornati ad usufruire dei servizi e abbiano contribuito ad abbassare di nuovo i valori medi dell’emoglobina glicata. Le figure 8 e 9 avvalorano questa ipotesi mostrando che:

● nel 2020 la percentuale di esami della glicata con valore superiore o uguale a 8%, interpretabile come proxy dello stato di gravità dei pazienti, supera i livelli del 2019 in corrispondenza del periodo da marzo a maggio (prima ondata) e a partire dalla metà dell’estate fino a dicembre (seconda ondata)
● negli stessi periodi del 2020 in cui la percentuale settimanale di esami della glicata con valore superiore o uguale a 8% è maggiore di quella del 2019, la percentuale di assistiti diabetici con almeno un esame dell’emoglobina glicata risulta inferiore.

Dal confronto dei tre grafici si osserva che durante la seconda ondata i livelli medi di emoglobina glicata risalgono fino a raggiungere valori simili a quelli registrati durante la prima, pur essendo il numero di esami effettuato in autunno più elevato rispetto a quello della primavera. Si può ipotizzare che la semplice selezione dei pazienti più scompensati sia sufficiente a spiegare l’incremento dell’emoglobina glicata media in primavera, ma non quello osservato nei mesi autunnali. A questo riguardo, la riduzione del numero di visite e di esami effettuati nei mesi precedenti potrebbe aver esercitato un ruolo di rilievo. Occorre peraltro ricordare che l’emoglobina glicata è un indice correlato alla glicemia media dei 3-4 mesi precedenti; gli effetti di qualsiasi fattore esterno su questo parametro sono quindi, inevitabilmente, differiti nel tempo.



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Conclusioni

Questo approfondimento fa il punto su alcuni aspetti della gestione dei pazienti affetti da diabete durante la pandemia, tenendo in considerazione anche esiti clinici dei pazienti stessi. Nel 2020, rispetto al 2019, per i diabetici.

● Nonostante l’introduzione delle televisite, si è verificata una riduzione del numero complessivo di visite di controllo.
● Durante l’anno si sono alternati periodi di riduzione ed aumento delle prestazioni (visite ed esami), corrispondenti rispettivamente a momenti di maggiore e minore impatto della pandemia.
● Le prescrizioni farmaceutiche non hanno subito importanti variazioni, anche grazie all’utilizzo della ricetta elettronica dematerializzata.
● I livelli di emoglobina glicata sono aumentati durante la prima e la seconda ondata ma le variazioni sono state contenute.

L’apparente scarsa correlazione tra l’assistenza specialistica e il controllo glicemico può avere più spiegazioni e non necessariamente una esclude l’altra. È possibile che:

● nonostante la riduzione delle attività specialistiche, il sistema sanitario abbia tenuto, soprattutto nei momenti di maggiore stress a causa dell’aumento dei contagi;
● la pandemia abbia modificato i comportamenti individuali degli assistiti (alimentazione e attività fisica), limitando l’impatto della riduzione delle attività assistenziali sul controllo glicemico;
● il periodo di osservazione (fino alla fine del 2020) non consenta di apprezzare pienamente l’impatto di quanto avvenuto nel corso dell’anno sul compenso glicemico. Il parametro di riferimento a questo riguardo, l’emoglobina glicata, reagisce infatti con una certa latenza all’effetto di fattori esterni.

Nella gestione degli assistiti affetti da diabete, il sistema sanitario ha mostrato un certo grado di resilienza durante il primo anno di pandemia. Quando i dati saranno disponibili, sarà opportuno estendere l’analisi anche al 2021 per capire se si possa parlare anche di ripresa. I risultati mettono in luce aspetti importanti che richiedono ulteriori approfondimenti e studi che integrino le informazioni dai flussi sanitari correnti con quelle da cartelle cliniche e dati di laboratorio.

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Bibliografia 

1. Mantovani A, Byrne CD, Zheng M-H, Targher G. Diabetes as a risk factor for greater COVID-19 severity and in-hospital death: A meta-analysis of observational studies. Nutrition, Metabolism and Cardiovascular Diseases 2020;30:1236-48.
2. Bhandari S, Rankawat G, Singh A, Gupta V, Kakkar S. Impact of glycemic control in diabetes mellitus on management of COVID-19 infection. International Journal of Diabetes in Developing Countries 2020;40:340-5
3. Effects of home confinement during COVID-19 outbreak on glycemic control in patients with type 2 diabetes receiving telemedicine support. Scoccimarro D, Giove G, Silverii A, Dicembrini I, Mannucci E. Acta Diabetol. 2021 Nov 12:1-4. doi: 10.1007/s00592-021-01817-4

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A cura di:

Benedetta Bellini, Paolo Francesconi, Besmir Nreu e Edoardo Mannucci - Agenzia regionale di sanità della Toscana