La Medicina di genere (MdG) si occupa delle differenze biologiche tra uomo e donna, nonché delle differenze di genere legate a condizioni socio economiche e culturali e della loro influenza sullo stato di salute e di malattia, elementi che sono punto d’interesse fondamentale per il Servizio sanitario nazionale (SSN). Infatti, differenze tra uomini e donne si osservano sia nella frequenza che nella sintomatologia e gravità di numerose malattie, nella risposta alle terapie e nelle reazioni avverse ai farmaci e nell'accesso alle cure. È noto che le donne si ammalano di più, consumano più farmaci e sono più soggette a reazioni avverse, oltre che essere socialmente “svantaggiate” rispetto agli uomini. Per questo motivo un approccio di genere nella pratica clinica permette di promuovere l’appropriatezza e la personalizzazione delle cure generando risparmi sul Servizio sanitario nazionale.
Esistono, dunque, differenze di genere nella frequenza di una malattia cronica e nella gestione del percorso assistenziale e di cura? E ancora, la pandemia da Covid-19 ha avuto un impatto sulle disuguaglianze di genere?
Obiettivi Il report curato da ARS si propone di valutare le differenze di genere nella prevalenza, nella gestione delle principali malattie croniche e l’impatto che la pandemia ha avuto su tali differenze. In questo approfondimento sarà effettuato un focus suldiabete.
Materiali e metodi Per descrivere le differenze di genere nella gestione del diabete, oltre a fornire la stima della prevalenza, sono stati scelti alcuni indicatori di processo, esito e spesa con cui l’ARS monitora annualmente il percorso diagnostico-terapeutico-assistenziale dei pazienti diabetici. Gli indicatori sono stati calcolati in epoca pre-pandemica (2019), stratificando per genere. Le descrizioni degli indicatori sono riportate in tabella 1.
Tabella 1. Alcuni indicatori di processo, esito e spesa di monitoraggio del percorso diagnostico-terapeutico-assistenziale degli assistiti affetti da diabete Per maggiori dettagli sugli indicatori è possibile consultare le banche dati ARS - sezione MACRO malattie croniche.
Per descrivere l’impatto della pandemia sulla gestione del percorso diagnostico-terapeutico-assistenziale dei diabetici sono state calcolate le variazioni percentuali dei valori degli indicatori di processo, esito e spesa osservati durante la pandemia e quelli osservati nel periodo precedente (anno 2020 vs anno 2019) ponendo l’attenzione sulle differenze di genere ed età.
Per l’identificazione dei pazienti con diabete abbiamo utilizzato le banche dati ARS - sezione MACRO dedicata alle malattie croniche. In MaCro ciascuna patologia cronica ha uno specifico algoritmo che per ogni soggetto cerca indietro nel tempo diagnosi, prestazioni e terapie nei flussi amministrativi regionali; il paziente individuato come affetto dalla cronicità resta tale fino al decesso o cambio di residenza fuori dalla Toscana. Sul portale MaCro è possibile consultare gli indicatori di monitoraggio del percorso diagnostico-terapeutico-assistenziale delle principali malattie croniche.
La prevalenza In Toscana all’inizio del 2019, il 78‰ degli assistiti risulta affetto da diabete. Il diabete risulta più frequente tra gli uomini che nelle donne (83,8‰ vs 72,8‰) in tutte le fasce di età, tranne che in quella più giovane, nella quale si osserva una prevalenza leggermente maggiore nelle donne (Figura 1).
Figura 1. Prevalenti per diabete al 1 gennaio 2019
torna all'indice La gestione del diabete prima della pandemia Nel 2019, in Toscana, i pazienti diabetici che hanno eseguito almeno una visita diabetologica sono stati il 29,2% con una percentuale più alta negli uomini (30,6%) rispetto alle donne (27,7%). La percentuale di esecuzione della visita diabetologica decresce all’aumentare dell’età e in tutte le fasce di età risulta maggiore negli uomini soprattutto nella fascia di età giovanile (Figura 2). L’esame dell’emoglobina glicata è stato eseguito dal 62,7% dei diabetici con una percentuale più alta negli uomini (65,9%) rispetto alle donne (59,7%). Osservando le singole fasce di età, in quelle più giovanili e in quelle più anziane la percentuale di esecuzione dell’esame di emoglobina glicata è più alta negli uomini, mentre nelle fasce di età intermedie la differenza tra i due generi è trascurabile (Figura 3). Circa un paziente su quattro con diabete (24,9%) ha effettuato almeno quattro dei cinque esami diagnostici di raccomandazione di controllo previsti dai PDTA regionali. La percentuale di esecuzione degli esami di monitoraggio del diabete risulta maggiore negli uomini (26,6%) rispetto alle donne (22,5%), differenza riscontrabile in tutte le fasce di età più marcatamente in quelle giovanili (Figura 4).
Figura 2. Visita diabetologica, anno 2019 Figura 3. Monitoraggio dell’emoglobina glicata, anno 2019 Figura 4. Indicatore composito di adesione alle linee guida del diabete, anno 2019 Nel 2019, in Toscana il tasso di accesso al Pronto Soccorso per tutte le cause, eccetto traumatismi ed avvelenamenti per i pazienti con diabete, è del 442,2‰ e risulta maggiore negli uomini rispetto alle donne (458,4‰ vs 425,3‰). Tranne che nella classe di età giovanile, in tutte le fasce di età l’accesso al PS è maggiore negli uomini (Figura 5). Il tasso di ricovero in reparti per acuti per i pazienti diabetici è del 168,7‰ e risulta più alto negli uomini che nelle donne (179,1‰ vs 157,9‰). Analogamente all’accesso al PS, il ricovero in reparti per acuti è maggiore negli uomini in tutte le fasce di età ad eccezione che in quella giovanile (Figura 6).
Figura 5. Accesso al Pronto Soccorso per tutte le cause, eccetto traumatismi ed avvelenamenti, anno 2019 Figura 6. Ricovero in reparti per acuti, regime ordinario, DRG medici, anno 2019 Nel 2019, in Toscana, la spesa pro-capite per assistenza territoriale è stata di 1.344,0 euro e risulta più elevata negli uomini. La spesa per assistenza territoriale per un assistito con diabete aumenta fino agli 84 anni per poi diminuire dopo gli 85 anni. In tutte le fasce di età la spesa pro-capite per assistenza territoriale è più alta negli uomini (Figura 7). La spesa totale pro-capite per assistenza ospedaliera per i diabetici è stata di 1.332,9 euro e risulta più elevata negli uomini. La spesa per assistenza ospedaliera per i pazienti diabetici aumenta con l’età, infatti tra gli over 85enni si registra il valore più alto (1.760,3 euro). In tutte le fasce di età la spesa pro-capite per assistenza ospedaliera si mantiene più alta per gli uomini (Figura 8).
Figura 7. Spesa pro-capite per assistenza territoriale, anno 2019 Figura 8. Spesa pro-capite per assistenza ospedaliera, anno 2019
L’impatto della pandemia sulla gestione del diabete Nonostante l’introduzione della televisita come nuova modalità di esecuzione della visita, in Toscana nel 2020 rispetto al 2019, la percentuale di assistiti con diabete che ha eseguito almeno una visita o una televisita diabetologica è diminuita del 6,1%, in particolar modo nelle donne. In tutte le fasce di età si presenta il medesimo andamento tranne che negli over 85enni (Figura 9). L’impatto della pandemia ha prodotto una diminuzione della percentuale di assistiti con diabete che hanno eseguito almeno un esame della emoglobina glicata (-12,7%), con una riduzione decisamente più alta negli uomini rispetto alle donne (-15,6% vs -9,9%). Analizzando le singole fasce di età emerge che tra i 45-64 anni e gli over 85 la diminuzione è leggermente più alta negli uomini, mentre nelle classi di età 16-44 anni e 65-84 anni è più elevata nelle donne (Figura 10). Dal confronto tra il 2020 e il 2019, l’indicatore composito che riassume il monitoraggio del percorso assistenziale e di cura del paziente affetto da diabete in base ad alcuni esami diagnostici di controllo previsti dal PDTA regionale, subisce una riduzione (-14,8%) maggiore nelle donne che negli uomini. Tuttavia in tutte le fasce di età si osserva una diminuzione dell’esecuzione degli esami di controllo per il diabete maggiore negli uomini, eccetto che nella classe di età compresa tra i 65 e gli 84 da imputare, probabilmente, ad un significativo numero di pazienti diabetiche in questa fascia di età (Figura 11).
Figura 9. Δ% 2020-2019. Visita o televisita diabetologica Figura 10. Δ% 2020-2019. Monitoraggio dell’emoglobina glicata Figura 11. Δ% 2020-2019. Indicatore composito di adesione alle linee guida del diabete L’impatto della pandemia ha prodotto una riduzione del 24,1% nel tasso di accesso al Pronto soccorso per tutte le cause, eccetto traumatismi ed avvelenamenti per i pazienti diabetici, con una diminuzione più alta nelle donne che negli uomini (-25,6% vs -22,9%). La diminuzione dell’accesso al Pronto soccorso è molto elevata tra i più giovani (-30,3%) soprattutto negli uomini. Nelle restanti fasce di età, invece, l’accesso al pronto soccorso è diminuito maggiormente nelle donne in particolare tra gli over 85enni (Figura 12). La pandemia ha portato una riduzione anche nel ricovero in reparti per acuti per i pazienti diabetici toscani (-13,8%) e in misura maggiore nelle donne. Tranne che nella fascia di età giovanile, la riduzione del tasso di ricovero ha interessato maggiormente le donne, in modo più marcato tra i 45 e i 64 anni (Figura 13).
Figura 12. Δ% 2020-2019. Accesso al Pronto Soccorso per tutte le cause, eccetto traumatismi ed avvelenamenti Figura 13. Δ% 2020-2019. Ricovero in reparti per acuti, regime ordinario, DRG medici Nel 2020 rispetto al 2019, la spesa pro-capite per assistenza territoriale che comprende sia la spesa totale per le prestazioni specialistiche ambulatoriali che quelle farmaceutiche dirette e indirette, è diminuita del 3,8% interessando maggiormente le donne rispetto agli uomini (-4,5% vs -3,2%). Tranne che tra i 45 e i 64 anni, in tutte fasce di età si osserva una riduzione della spesa pro-capite per assistenza territoriale maggiore nelle donne, più marcatamente tra gli over 85enni. (Figura 14). La pandemia ha generato una diminuzione anche nella spesa pro-capite totale per assistenza ospedaliera (-9,8%) con una riduzione più alta nelle donne. Se osserviamo l’andamento nelle singole classi di età, fino ai 64 anni si osserva una diminuzione della spesa pro-capite per assistenza ospedaliera più elevata negli uomini, dopo i 65 anni maggiore nelle donne (Figura 15).
Figura 14. Δ% 2020-2019. Spesa pro-capite per assistenza territoriale Figura 15. Δ% 2020-2019. Spesa totale pro-capite per assistenza ospedaliera torna all'indice
Conclusioni Nel 2019 il diabete risulta più frequente negli uomini i quali vengono maggiormente seguiti e monitorati durante il percorso di assistenza e di cura della malattia. Gli uomini con diabete, infatti, mostrano una maggiore aderenza alle linee guida regionali della malattia che raccomandano alcuni esami di controllo per il paziente diabetico. Ma anche altri indicatori di processo risultano maggiormente a favore degli uomini. Abbiamo osservato che i pazienti diabetici uomini ricorrono maggiormente sia al PS che all’ospedalizzazione, probabilmente perché presentano maggiori complicanze correlate al diabete oppure patologie non correlate al diabete. Ma gli esiti possono essere valutati anche come indicatori di qualità dell’assistenza sanitaria alla persona con diabete. Dal confronto dei dati del 2020 con il 2019, si osserva che l’impatto della pandemia è stato maggiore nelle donne, andando ad accentuare una differenza di genere nel percorso assistenziale e di cura del diabete già esistente prima della pandemia. Soprattutto il ricorso al PS e al ricovero ospedaliero mostrano un accesso alle cure e ai servizi sanitari in epoca pandemica fortemente a svantaggio delle donne su cui merita fare una riflessione. La pandemia ha messo a dura prova la tenuta dei sistemi sanitari, i quali, in un’ottica di ottimizzazione delle risorse disponibili per affrontare l’emergenza, hanno dovuto pianificare e scegliere con attenzione i servizi da erogare agli assistiti secondo criteri di priorità clinica ed equità di accesso alle cure.
torna all'indice A cura di: Elisa Gualdani e Paolo Francesconi - Agenzia regionale di sanità della Toscana
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