5/4/2023
Fornire un'assistenza efficiente, personalizzata e integrata che promuova un miglioramento della qualità dei servizi è una priorità, dato l'invecchiamento della popolazione a livello globale, il crescente aumento di malattie croniche e la frequente presenza di condizioni di multi-morbosità, che portano ad una enorme pressione sul sistema sanitario e sociale. Tuttavia, a dispetto del crescente interesse verso la necessità e l’importanza di sviluppare e attuare approcci di cure integrate, sono ancora poche le evidenze di una effettiva attuazione sistematica sul territorio.

Indice

• Introduzione
• Il contesto regionale
• Il progetto JADECARE
• Il progetto JADECARE in Toscana e l’esperienza dei teleconsulti multipli per la revisione dei piani assistenziali individuali dei pazienti complessi
• Conclusioni

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Introduzione

L’invecchiamento della popolazione, il crescente aumento di malattie croniche e la frequente presenza di condizioni di multi-morbosità rappresentano una priorità di salute pubblica e una sfida condivisa a livello globale. In particolare la multi-morbosità, presente in due-terzi della popolazione over 65, è responsabile di circa il 65% dei costi sanitari ed è spesso associata ad una situazione di frammentazione delle cure, polifarmacoterapia, scarsa aderenza terapeutica e mancanza di riconciliazione dei singoli PDTA (Percorsi diagnostici e terapeutici assistenziali) in un unico Piano assistenziale individualizzato (PAI). Questo porta, oltre ad una enorme pressione sul sistema sanitario e sociale, ad una inefficiente ed inefficace cura del paziente complesso, il quale è esposto ad un più elevato rischio di eventi avversi, una peggiore qualità della vita ed ad una insoddisfazione rispetto alle cure ricevute. Da questo quadro emerge l’urgenza di fornire un'assistenza efficiente, personalizzata e integrata che promuova un miglioramento della qualità dei servizi. Tuttavia, a dispetto del crescente interesse verso la necessità e l’importanza di sviluppare e attuare approcci di cure integrate, sono ancora poche le evidenze di una effettiva attuazione sistematica sul territorio. Nel caso del contesto italiano, anche se il problema della multi-morbosità è sottolineato e riportato nel Piano nazionale cronicità (2016), al momento non vi sono ancora linee guida o programmi nazionali operativi che affrontano e forniscono un modello di presa in carico del paziente complesso.

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Il contesto regionale

La scheda operativa sulla presa in carico del paziente cronico del Pissr 2018-20 (dgr 273/2020), prevede che gli assisiti con multi-morbilità complessa (corrispondenti al target A del progetto “Nuova sanità di iniziativa”, approvato con dgr 650/2016) siano presi in carico secondo un modello di care management da parte di un team multi-professionale e multi-disciplinare composto dal medico di scelta dell’assistito, dall’infermiere di famiglia e comunità che lo ha in carico e dagli specialisti di riferimento, nonché dai servizi distrettuali sanitari e socio-sanitari. In linea con questa esigenza, anche secondo la programmazione dell’assistenza territoriale in Toscana in attuazione del dm 77/2022 (dgr 1508/2022), “le cure che si devono fornire a pazienti con cronicità complesse richiedono reti strutturate tra medici del ruolo unico e specialisti ambulatoriali interni convenzionati e specialisti dipendenti, ospedalieri e territoriali, nell’ambito di comunità di pratica, attraverso un lavoro in team”.

Tuttavia, anche in questi nuovi indirizzi, gli elementi organizzativi del modello di care management rimangono ancora da definire. La Regione Toscana ha inoltre recentemente approvato (dgr 167/2023) l’atto di programmazione, previsto dal vigente ACN per la medicina generale, volto a istituire, oltre alle AFT, “forme organizzative multiprofessionali (UCCP)… e la realizzazione del collegamento funzionale tra AFT e forme organizzative multiprofessionali tramite idonei sistemi informatici e informativi”. In questo atto, oltre a quanto sopra, si prevede “l’adozione di un sistema informatico ed informativo per il collegamento funzionale fra la AFT e l’UCCP di riferimento. Tale infrastruttura è la base informativa utile alla condivisione del dato informativo e clinico indispensabile alla presa in carico integrata, multiprofessionale e multidisciplinare, del paziente. Le AFT sono collegate funzionalmente alla propria forma organizzativa multiprofessionale di riferimento prioritariamente per l’attività relativa alla presa in carico del bisogno complesso... La comunicazione tra le diverse professionalità sarà favorita dall’utilizzo dei servizi di telemedicina, in particolare dallo sviluppo della rete di teleconsulto regionale. La Regione mette a disposizione la propria piattaforma regionale, in attesa di aderire alla piattaforma nazionale prevista dal PNRR.” Gli aspetti organizzativi di dettaglio di questi collegamenti funzionali rimangono però da definire.

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Il progetto JADECARE

La Joint Action on the implementation of Digitally Enabled integrated person centred CARE (JADECARE) è un’azione congiunta a livello europeo, comprendente 45 organizzazioni e 17 Paesi europei, che mira a sostenere la transizione dei sistemi sanitari verso l’offerta di cure integrate, che mettano al centro la persona e si avvalgano delle opportunità offerte dalle tecnologie digitali. Per favorire la transizione a sistemi sanitari più efficienti, all’interno del progetto è proposto il trasferimento di alcune buone pratiche provenienti da quattro Paesi europei, tutte accomunate dai principi su cui si basa il progetto e da una sfida condivisa, ovvero l’importanza di riuscire a fronteggiare con nuove strategie funzionali il crescente aumento delle malattie croniche. In particolare, le quattro buone pratiche selezionate sono state:

1. The Germany Good Practice: The OptiMedis model – population-based integrated care
2. The Basque Country Good Practice: Basque health strategy on ageing and chronicity: integrated care
3. The Catalonia Good Practice: Catalan open innovation centre on ICT-supported integrated care services for chronic patients
4. The Southern Region of Denmark Good Practice: Digital roadmap towards an integrated health care sector

Il trasferimento di queste buone partiche nei contesti dei next adopters si articola in un processo di implementazione a tre fasi che si sviluppa nell’arco di tre anni:

• Il primo anno è dedicato alla fase di “pre-implementazione” in cui, a seguito di un’approfondita analisi del contesto, dei bisogni e delle risorse, sono selezionate le componenti delle buone pratiche da voler implementare ed è elaborato un piano di azione locale.
• Il secondo anno è dedicato alla fase di “implementazione” in cui, attraverso la metodologia del PDSA Cycle, le azioni pianificate sono concretamente eseguite nel contesto scelto.
• Infine il terzo anno è impiegato nello studio dei risultati emersi e alla sostenibilità delle azioni intraprese.

In questo approfondimento intendiamo presentare una sintesi dei risultati dell’implementazione, utilizzando anche il feedback che i professionisti coinvolti ci hanno dato attraverso un questionario anonimo semi-strutturato e la partecipazione a specifici focus group.

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Il progetto JADECARE in Toscana e l’esperienza dei teleconsulti multipli per la revisione dei piani assistenziali individuali dei pazienti complessi

Nel progetto JADECARE, l’Agenzia regionale di sanità (ARS) è ente affiliato ad Agenas e partecipa per conto della Regione Toscana in qualità di Next Adopters. In accordo agli obiettivi del progetto, ARS ha coinvolto la Zona-distretto Piana di Lucca, Azienda USL Toscana Nord-ovest, come sito per il trasferimento di alcuni elementi sviluppati nella "Buona pratica dei Paesi Baschi". Il progetto, definito e attuato in stretta collaborazione con i professionisti del distretto, ha definito e sperimentato alcuni elementi organizzativi innovativi per la presa in carico del paziente complesso integrati nell’usual care. Questi elementi sono finalizzati a migliorare l’integrazione tra le cure primarie e le cure specialistiche ambulatoriali territoriali e ospedaliere, che si concretizzano nell’identificazione di équipe multiprofessionali e mult-idisciplinari e nella revisione periodica e programmata di piani assistenziali individualizzati di pazienti multi-cronici non in necessità di cure urgenti. Le équipe sono composte dal medico di medicina generale (MMG) dell’assistito, dall’infermiere di famiglia e comunità (IFeC) e dai medici specialisti (MSp) competenti per le condizioni croniche dell’assistito. I medici di comunità (MCom) forniscono un supporto organizzativo.

La sperimentazione si è articolata in due fasi principali.

La prima fase della sperimentazione è consistita nell’identificazione dei pazienti complessi attraverso l’installazione di una stringa di estrazione nei gestionali ambulatori dei MMG coinvolti e l’arruolamento, previa firma del consenso informato per la condivisione dei dati clinici, dei pazienti da loro selezionati. La definizione del paziente complesso è stata basata sulla compresenza di almeno due fra le seguenti patologie: BPCO (GOLD B e C), diabete in terapia insulinica, insufficienza renale cronica (GFR<45), scompenso cardiaco (NYHA 2 e 3)/cardiopatia ischemica. In aggiunta a questi criteri sono stati previsti criteri preferenziali e aggiuntivi per facilitare la selezione da parte del MMG: essere seguiti a livello di specialistica ambulatoriale, per le rispettive malattie croniche, dagli specialisti delle UU.OO. della Zona-distretto Piana di Lucca, avere ≥10 categorie farmacologiche ATC5 prescritte, avere almeno una dimissione da ricovero ospedaliero in area medica nell’ultimo anno, essere in ADI, avere almeno una visita specialistica nell’ultimo anno nelle branche di interesse. I pazienti coinvolti nel progetto sono stati 36 (42%F, 58%M), con una età media di 77 anni. I pattern di multimorbilità sono sintetizzati in Figura 1.

Figura 1. Profilo clinico dei pazienti arruolati

CN = patologia cardiologica (scompenso cardiaco (NYHA 2 e 3)/cardiopatia ischemica) + patologia nefrologica (insufficienza renale cronica(GFR<45))
CP = patologia cardiologica (scompenso cardiaco (NYHA 2 e 3)/cardiopatia ischemica) + patologia pneumologica (BPCO (GOLD B e C))
CD = patologia cardiologica (scompenso cardiaco (NYHA 2 e 3)/cardiopatia ischemica) + patologia diabetologica (diabete complicato in terapia insulinica)
ND = patologia nefrologica (insufficienza renale cronica(GFR<45))+ patologia diabetologica (diabete complicato in terapia insulinica)
PD = patologia pneumologica (BPCO (GOLD B e C))+ patologia diabetologica (diabete complicato in terapia insulinica)
CNP = patologia cardiologica (scompenso cardiaco (NYHA 2 e 3)/cardiopatia ischemica) + patologia nefrologica (insufficienza renale cronica(GFR<45))+ patologia pneumologica (BPCO (GOLD B e C))
CND = patologia cardiologica (scompenso cardiaco (NYHA 2 e 3)/cardiopatia ischemica) + patologia nefrologica (insufficienza renale cronica(GFR<45))+ patologia diabetologica (diabete complicato in terapia insulinica)
CPD = patologia cardiologica (scompenso cardiaco (NYHA 2 e 3)/cardiopatia ischemica) + patologia pneumologica (BPCO (GOLD B e C))+ patologia diabetologica (diabete complicato in terapia insulinica)


Con l’invio delle liste dei nominativi dei pazienti al MCom coordinatore sanitario e al coordinatore degli infermieri di famiglia e comunità (IFeC) della Zona-distretto, ha inizio la seconda fase della sperimentazione composta dalla valutazione multi-dimensionale da parte dell’IFC, l’esecuzione di un teleconsulto virtuale del team multi-professionale e multi-disciplinare in cui viene delineato e condiviso un PAI clinico e infermieristico ed infine un follow up strutturato mensile condotto dall’IFeC.

Considerando che i sistemi di valutazione e follow up condotti dall’IFeC erano attività già previste ed eseguite nel territorio, a cui il progetto ha dato solo un aiuto nella strutturazione, l’elemento più innovativo di questa sperimentazione è stato l’esperienza del teleconsulto multiplo, grazie al quale, attraverso l’uso della piattaforma regionale del teleconsulto, fra il 05/08/2022 e il 21/12/2022 sono stati discussi 36 piani assistenziali individuali da parte dei team multi-professionali e multi-disciplinari.

A livello organizzativo, il MCom coordinatore sanitario ha definito le agende dei teleconsulti, con durata di circa 20 minuti per paziente, prevedendo la compresenza del MMG, dell’IFeC associato al paziente e da 2 fino a 5 specialisti, con la possibilità della partecipazione anche dei professionisti della medicina interna. In particolare, alla sperimentazione hanno partecipato 4 MMG, 12 IFeC e 5 medici specialisti, rispettivamente in cardiologia, nefrologia, pneumologia, diabetologia e medicina interna. Una volta strutturata l’agenda è stato poi compito del MMG gestire gli aspetti tecnici della partecipazione dei professionisti attraverso l’uso della piattaforma. Durante i teleconsulti sono stati discussi i problemi del paziente, la terapia farmacologica, gli esami diagnostici e le visite di follow up e gli aspetti legati all’assistenza infermieristica.

A seguito di un’analisi delle attività condotte attraverso una survey rivolta ai professionisti coinvolti nel progetto e a successivi focus group è emerso che fra le dimensioni precedentemente elencate è la terapia farmacologica ad essere stata principalmente approfondita e analizzata e che quindi il teleconsulto abbia reso maggiormente utile la dimensione della riconciliazione terapeutica (Figura 2). Tuttavia, tutti i professionisti sono concordi nel ritenere utili e quindi mantenere il confronto su tutte le dimensioni previste e, in particolare, emerge la necessità di favorire una più dettagliata organizzazione delle visite di follow up e una valorizzazione del contributo infermieristico.

Figura 2. Risposte al questionario rivolto ai professionisti coinvolti nel progetto (MMG, IFC, medici specialisti) alla domanda “Ritieni che il teleconsulto sia stato utile per confermare o perfezionare le seguenti dimensioni?”

Un altro importante aspetto che è emerso durante i focus group è l’importanza di rivedere i criteri di identificazione del paziente complesso e la necessità di costruire un’équipe multidisciplinare con gli effettivi professionisti di riferimento del paziente. Per quanto riguarda i criteri di identificazione, risulta che l’attività del teleconsulto potrebbe portare maggior beneficio per pazienti con un più alto livello di instabilità rispetto a quello previsto, sia a livello clinico che a livello di contesto sociale, e che in considerazione dell’elevata prevalenza di malattie neurologiche sarebbe interessante inserire anche questa dimensione. Inoltre, potrebbe anche essere utile sia prevedere una maggiore autonomia di scelta dei pazienti da parte del MMG sia stimolare maggiormente il coinvolgimento di altre professionalità quali ad esempio l’IFeC.

Per quanto riguarda il secondo aspetto, ovvero la dimensione della rete clinica, tutti i professionisti sono concordi sulla necessità di creare una rete composta dai professionisti, con particolare riferimento ai medici specialisti che seguono i pazienti usualmente, dal momento che questo favorirebbe una migliore organizzazione della presa in carico, una minor frammentazione delle cure e conseguentemente un miglior beneficio del paziente.

In linea generale, l’attività del teleconsulto, la cui conduzione online è stata ritenuta efficace ed efficiente, è risultata un valore aggiunto per la maggior parte dei professionisti (punteggio medio su utilità “8” in scala 1-10). Inoltre, secondo quest’ultimi, ha potenzialmente reso meno probabile per la maggior parte dei pazienti la necessità di una visita specialistica urgente (Figura 3), di un ricovero non programmato in un reparto per acuti (Figura 4) e un vantaggio in termini di sicurezza terapeutica (Figura 5). Inoltre, per alcuni pazienti, il teleconsulto multiplo ha potenzialmente ridotto la probabilità di un accesso al pronto soccorso (Figura 6) ed ha favorito un miglioramento nel piano assistenziale infermieristico (Figura 7).

Figura 3. Risposte al questionario rivolto ai professionisti coinvolti nel progetto (MMG, IFC, medici specialisti) alla domanda “Secondo te, l’effettuazione del teleconsulto ha reso meno probabile la necessità di una visita specialistica urgente?”

Figura 4. Risposte al questionario rivolto ai professionisti coinvolti nel progetto (MMG, IFC, medici specialisti) alla domanda “Secondo te, l’effettuazione del teleconsulto ha reso meno probabile un ricovero non programmato in un reparto per acuti?”

Figura 5. Risposte al questionario rivolto ai professionisti coinvolti nel progetto (MMG, IFC, medici specialisti) alla domanda “Secondo te, l’effettuazione del teleconsulto ha prodotto un vantaggio in termini di sicurezza terapeutica?”

Figura 6. Risposte al questionario rivolto ai professionisti coinvolti nel progetto (MMG, IFC, medici specialisti) alla domanda “Secondo te, l’effettuazione del teleconsulto ha reso meno probabile un prossimo accesso al Pronto soccorso dei pazienti?”

Figura 7. Risposte al questionario rivolto ai professionisti coinvolti nel progetto (MMG, IFC, medici specialisti) alla domanda “Secondo te, l’effettuazione del teleconsulto ha migliorato il piano assistenziale infermieristico?”


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Conclusioni

La presa in carico integrata del paziente con multi-morbilità cronica da parte di un team multi-professionale e multi-disciplinare è un obiettivo previsto dai più recenti atti di indirizzo in materia di gestione delle cronicità sia a livello nazionale che regionale, ma gli aspetti organizzativi per raggiungerlo non sono ad oggi pienamente definiti.

Il progetto JADECARE in Toscana ha delineato e sperimentato alcuni elementi di un modello per la presa in carico del paziente complesso con particolare riguardo alla messa a punto di un sistema di teleconsulto multiplo e sincrono tra i componenti del team multiprofessionale e multidisciplinare per la condivisone periodica del piano assistenziale individuale del paziente.

I professionisti coinvolti hanno espresso un alto livello di soddisfazione e hanno confermato l’utilità di tale metodo di lavoro, che esplora nuovi ambiti di cooperazione tra gli operatori della salute in un momento in cui la medicina e le tecniche infermieristiche e assistenziali hanno raggiunto livelli di specializzazione che difficilmente possono essere familiari a tutti i medici e a tutti gli infermieri. Da non sottovalutare, tra l’altro, le ricadute positive che tale metodo di lavoro può avere sulla gestione del rischio clinico, non solo in termini di buone pratiche adottate, ma anche come risultato del confronto e della condivisione di un PAI sul decorso clinico-assistenziale del paziente. Potrebbe essere l’antidoto, almeno per i casi complessi, contro il verificarsi di situazioni caratterizzate da pareri contrastanti tra diversi professionisti della salute, che non fanno altro che creare insicurezze nel paziente che perde fiducia e non percepisce il valore aggiunto di un sistema efficiente ed efficace di presa in carico.

Al momento sono in corso alcune “gemmazioni” della sperimentazione sia nella ASL Toscana Centro (Zona-distretto Pratese) che nella ASL Toscana Sud-est (AFT di Montevarchi e di Follonica), condivise e approvate nella seduta del Tavolo congiunto Comitato specialistica e medicina generale del gennaio ultimo scorso.

L’obiettivo è ora quello di fare evolvere queste sperimentazioni in pratiche diffuse e sistematiche per la gestione dei pazienti con multimorbosità complesse.

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A cura di:

• Paolo Francesconi e Chiara Ferravante a nome del NAWG Jadecare ⁽¹⁾

(1) Silvia Begliuomini, Fabrizia Vornoli, Attilio Favilla, Giovanni Brunelleschi, Svaldo Sensi, Massimiliano Cortopassi, Marco Farne, Dario Grisillo

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