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Gli effetti della pandemia da Covid-19 sugli accessi in Pronto soccorso: aggiornamento al 2022

a cura di: V. Di Fabrizio, G. Cerini, C. Szasz, F.Gemmi

28/4/2023
A fine dicembre 2021 e nei primi sette mesi del 2022 si è assistito ad un’alta diffusione dell’infezione SARS-CoV-2, sia a livello nazionale che regionale. A causa dell’elevata contagiosità della variante prevalente (Omicron BA.2 nei primi tre mesi del 2022 e quindi Omicron BA.5), il numero dei contagi è salito a livelli record: nei primi quindici giorni del 2022 sono 12.600 i casi positivi giornalieri notificati in Toscana, con una punta di quasi 19.000 casi in un giorno, febbraio e marzo  caratterizzati da più di 4.100 notifiche giornaliere, così anche luglio.

Parallelamente, il numero di accessi in Pronto soccorso (PS) con diagnosi di Covid-19 è aumentato rispetto il 2021: 5.907 accessi (0,9% del totale) nel 2022, contro 3.074 accessi (0,5% del totale) nei primi sei mesi del 2021. A discapito di questi importanti numeri, le ospedalizzazioni per Covid-19 sono risultate inferiori rispetto ai due anni precedenti. Il primo febbraio 2022, infatti, i casi positivi incidenti per 100.000 abitanti in Toscana sono stati 591,44 con una percentuale dei ricoverati sul totadei casi attivi del 1%; lo stesso giorno dell’anno precedente i casi positivi erano 32,03 per 100.000 abitanti e la percentuale di ricoveri del 8,2%.

In questo approfondimento continuiamo l'analisi già avviata dei dati provenienti dal flusso dati relativo agli accessi in Pronto soccorso (PS) della Toscana, mettendo a confronto gli anni pandemici, compresi il 2022 con il dato medio del biennio pre-pandemico (2018-19).

Nel 2022 in Toscana si sono registrati 1.334.469 accessi in PS, contro 1.528.619 del biennio 2018-19 (dato medio di periodo), 1.006.093 del 2020 e 1.165.765 del 2021, assistendo così ad un graduale incremento di attività dei Pronto soccorso, che continua a mantenersi al disotto dei valori pre-pandemici. La riduzione della variazione percentuale delle presentazioni rispetto al biennio 2018-19 è -12,7% nel 2022, quasi dimezzata rispetto a quella registrata nell’anno precedente (-23,7% nel 2021) e quasi un terzo rispetto a due anni prima (-34,2% nel 2020). Un importante incremento di attività, mantenuto nel tempo, si è registrato sostanzialmente a partire dal secondo semestre 2021 fino a fine dicembre, quando sono nuovamente calati gli accessi in PS (-15%) raggiungendo una riduzione del 30% a gennaio per poi ricominciare a salire nuovamente, riducendo il gap rispetto al biennio pre-pandemico, vedi figura 1. Anche nel 2022 l’andamento degli accessi è un fenomeno strettamente legato ai picchi di diffusione dell’infezione da SARS-CoV-2. I dati stratificati per fasce di età mostrano lo stesso trend con un progressivo ritorno ai valori pre-pandemici, tanto nell’età pediatrica (0-15 anni), dove la riduzione a gennaio 2022 è decisamente più marcata rispetto alle altre classi di età (51% e 44% a febbraio), quanto nella categoria degli adulti (16-64 anni) e anziani (65 e più).

Figura 1. Accessi in Pronto soccorso (numero assoluto e variazione percentuale), andamento mensile 2020, 2021 e 2022 verso il dato medio mensile 2018-2019, Regione Toscana. Fonte: elaborazione ARS, flusso RFC 106
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Effetti su alcune patologie
Riassumiamo in tabella 1 le variazioni percentuali degli accessi avvenuti nei vari anni in studio rispetto al dato medio del biennio 2018-19, relativamente alle diagnosi di chiusura delle cartelle di PS per le tre patologie tempo dipendenti (ictus, infarto miocardico e trauma), disturbi psichiatrici e maltrattamenti di bambini ed adulti [1] . Nella prima colonna di dati è riportato il numero dei casi nel biennio 2018-19 (media di periodo) e nelle colonne a seguire le variazioni percentuali registrate.

 [1] Codici ICD-9-cm di diagnosi di chiusura della cartella di PS per:
  • maltrattamenti bambini 995.5*, adulti da 995.80 a 995.85
  • disturbi psichiatrici 290-319
Tabella 1. Variazioni percentuali degli accessi per patologia anni 2020, 2021 e 2022 versus dato medio primo semestre biennio 2018-19, Regione Toscana. Fonte: elaborazione ARS, flusso RFC 106
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Tra le patologie tempo-dipendenti, nel corso del 2022 le cause traumatologiche registrano un aumento significativo dei casi rispetto ai primi due anni pandemici: nel 2020 i casi furono 276.976, mentre nel 2022 355.755; rispettivamente, una differenza del -33% e -14% rispetto al numero di casi del biennio 2018-19 (412.593). In termini mensili si è passati dai 34.400 traumi pre-pandemia a 29.600 del 2022.
Per quanto riguarda l’ictus (tutte le tipologie di ictus), nel 2022 si osserva una ulteriore riduzione degli accessi rispetto all’anno precedente (-7% del 2022 rispetto a -4,6% del 2021), anche se inferiore rispetto al 2020 (-10%), andamento in calo confermato anche dalle ospedalizzazioni (vedi precedente approfondimento).
Infine, per quanto riguarda l’infarto, complessivamente con elevazione del tratto ST (STEMI) e per i non STEMI, si osserva un continuo incremento della casistica nel triennio 2020-2022, con le variazioni percentuali rispetto al biennio 2018-2019 che si riducono progressivamente fino al -3,7% del 2022 (4.854 casi vs 5.043 del 2018-2019). L’andamento mensile degli infarti nel 2022 (dati non in tabella), mostra una forte ripresa degli accessi nella seconda metà dell’anno con il superamento dell’attività mensile del biennio pre-pandemico. Per quanto concerne i ricoveri, invece gli infarti risultano essere ancora in calo nel 2022, soprattutto per i non STEMI (vedi nostro precedente approfondimento).  

Interessante anche osservare le riduzioni percentuali degli accessi per cause psichiatriche durante gli anni pandemici. Fenomeno che non risulta allineato con i dati di letteratura, che riportano incrementi del disturbo depressivo maggiore e dei disturbi di ansia, come ben sintetizzato anche nella pubblicazione ARS Welfare e salute in Toscana 2022 (volume 1, capitolo "Salute dei toscani - Salute mentale". Nello stesso documento emerge come il ricorso ai servizi di assistenza (PS, ricovero e Sert) per queste patologie sia diminuito nel corso degli anni 2020 e 2021, sia in Toscana che in Italia. Anche nel 2022, le presentazioni in PS risultano inferiori al biennio pre-pandemico (-22%) e in lieve ripresa rispetto al 2021, si veda andamento mensile degli accessi in figura 2.

Complessivamente gli accessi per maltrattamenti, comprensivi anche degli abusi sessuali, risultano in riduzione in tutto il triennio successivo al 2018-19. I maltrattamenti sui minori, invece, dopo una riduzione negli anni 2020 e 2021, hanno evidenziato un aumento nel 2022 (+14%) sempre rispetto al dato pre-pandemico, anche se, data la bassa numerosità annua della casistica (210 casi nel 2022, dato massimo registrato nel quinquennio in studio) tali differenze tra periodi non risultano significative.


Figura 2. Accessi in Pronto soccorso per cause psichiatriche (numero assoluto e variazione percentuale), andamento mensile 2020 e 2021 e 2022 verso il dato medio mensile 2018-2019, Regione Toscana. Fonte: elaborazione ARS, flusso RFC 106
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Effetti sulla qualità dell’assistenza
Un dato interessante riguarda gli accessi per codici minori (codice triage 4 o 5). Come avevamo già riportato in un precedente approfondimento, negli ultimi mesi del 2021 (luglio-novembre) si è registrato un aumento del 19% rispetto al biennio 2018-19 degli accessi per problematiche non urgenti e dell’8% complessivamente nell’anno. Durante i primi sei mesi del 2022 l’aumento percentuale è stato addirittura del 30% (49.071 casi mensili nel primo semestre 2022 vs 37.708 casi mensili nel primo semestre 2018-2019), nonostante la piccola inflessione registrata in corrispondenza del picco di casi positivi di gennaio, e del 27% nel 2022 (figura 3). Questo andamento caratterizza tutte le classi di età, nei bambini la crescita percentuale del 2022 è più marcata rispetto agli adulti e anziani (39% nei bambini rispetto a 25 e 26% degli adulti e anziani).

Figura 3. Accessi in Pronto soccorso per codici minori (numero assoluto e variazione percentuale), andamento mensile 2020 e 2021 e 2022 verso il dato medio mensile 2018-2019, Regione Toscana. Fonte: elaborazione ARS, flusso RFC 106
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In tutto il quinquennio in studio si è osservato un trend in crescita de i decessi occorsi in PS, passando da un numero medio mensile di 185 decessi per il biennio 2018-2019 a 279 del 2022 (220 nel 2020 e 241 nel 2021).

Complessivamente, nel biennio 2018-19 il numero medio annuo di morti in PS è stato 2.216. Negli anni successivi, siamo passati rispettivamente a 2.636, 2.893 e 3.346 decessi. Questo corrisponde ad un aumento percentuale rispetto al biennio pre-pandemico rispettivamente del 19%, 31% e 51%. Nei cinque anni in studio le diagnosi che più frequentemente vengono riportate nei casi di decesso sono sempre le stesse: arresto cardiaco (Icd9cm 427.5), sepsi e lo shock settico (Icd9cm 995.91-2 e 785.52) e insufficienza respiratoria acuta (Icd9cm 518.81). Queste cause sono rappresentative del 55% dei deceduti (58% nel biennio 2018-2019). Nel corso del 2022 l’arresto cardiaco conta 1.049 morti, 36,7% dei decessi, la sepsi e lo shock settico altri 548 morti (13,6%) mentre l’insufficienza respiratoria acuta 248 morti (8,5%). L’età mediana dei deceduti è di 85 anni, costante negli anni (IQR 77-90).

Figura 4 - Decessi in Pronto soccorso (numero assoluto e variazione percentuale), andamento mensile 2020 e 2021 e 2022 verso il dato medio mensile 2018-2019, Regione Toscana. Fonte: ARS, flusso RFC 106
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Come avevamo già descritto nel precedente approfondimento, gli abbandoni dal PS rappresentano circa il 3,6% degli accessi totali nel biennio 2018-2019 e sono gradualmente aumentati negli anni, mantenendo un valore entro il 5%. Nel 2020 erano il 3,4% degli accessi, nel 2021 il 3,9% e nel 2022 il 4,8%.

Per quanto riguarda il tempo di permanenza in PS, comprensivo anche dell’eventuale permanenza in osservazione breve, risulta significativo rilevare che rispetto al biennio pre-pandemico il tempo mediano di permanenza dei pazienti “dimessi” a domicilio o strutture territoriali/ambulatoriali è aumentato gradualmente, passando da 151 minuti a 167 minuti del 2022. La permanenza dei pazienti ricoverati, è passato da 311 a 482 minuti del 2022 (+2h e 51’), tempo che comunque si è ridotto rispetto al 2020 e 2021 (tempo mediano rispettivamente di 493 e 516 minuti). Infine per i pazienti trasferiti il tempo mediano di permanenza in PS si è allungato di 53 minuti, passando da 280 a 333 minuti del 2022 ed anche in questo caso nel 2020 e 2021 i tempi erano ancora più ampi, nell’ordine 416 e 377 minuti.

In sintesi
Durante il 2022 il numero totale di accessi in PS è cresciuto talmente da riavvicinarsi al volume di attività alle fasi pre-pandemiche, rimangono comunque quasi 200.000 accessi di differenza. Anche nel corso di quest’ultimo anno si è osservata la riduzione degli accessi in concomitanza dei picchi di casi SARS-CoV-2 positivi, ma l’effetto è stato decisamente più contenuto, probabilmente perché ormai il contagio non generava più la preoccupazione vissuta in precedenza.

Sorprende come per l’ictus sia nuovamente presente una riduzione del 7% delle presentazioni in PS rispetto al 2018-19, mentre per le altre patologie tempo-dipendenti ci stiamo gradualmente riallineando alla casistica precedente. Per quanto riguarda, invece, le patologie psichiatriche, la riduzione di accessi al PS, in tutto il triennio 2020-2022, sembra andare controtendenza rispetto ai dati di letteratura internazionale, che mostra come il peso dei disturbi psichiatrici in sanità pubblica nel corso degli anni pandemici è aumentato. Va tuttavia sottolineato che i flussi amministrativi potrebbero sottostimare il reale volume della casistica a causa della propensione dei professionisti a codificare un problema clinico oggettivabile rispetto ad un problema più “mascherato” o anche a causa di un mancato riconoscimento del disturbo umorale; altra possibile spiegazione sta nel fatto che una quota di persone affette da disturbi psichiatrici, soprattutto in fase pandemica, potrebbe aver fatto ricorso alla sanità privata (non monitorata dai flussi amministrativi regionali).

Nel corso del 2022 il numero di accessi in codice di priorità minore (codice 4 e 5 al tirage), non solo si è riallineato ai volumi osservati nel periodo pre-pandemico, ma li ha decisamente superati di quasi 132.000 casi (+27% rispetto al 2018-2019).

Infine, un aspetto che andrà sicuramente monitorato nel tempo è l’aumento del numero di morti in PS rispetto al biennio pre-pandemico, trend peraltro già iniziato nelle prime fasi della pandemia (+19% nel 2020, +30% nel 2021 e +51% nel 2022). Questo fenomeno non sembrerebbe spiegarsi come effetto diretto dell’alta diffusione dell’infezione SARS-CoV2 durante il 2022. Nei primi sei mesi dell’anno, infatti, il numero di decessi in PS con diagnosi di COVID19 è stato di 22 pazienti (1,4% dei decessi totali). Nei primi sei mesi del 2021 i morti con diagnosi di COVID19 furono 6 (0,5% dei decessi totali). Al contempo la mortalità per COVID19 si è molto ridotta nel corso del 2022 (il tasso di letalità negli over 80 nel 2022 si assesta a 2,3% nel 2021 era di 17,5%) [vedi sorveglianza integrata dati Covid-19 a cura dell'ISS]. Da un’analisi parallela a questa, dove si è misurato sulla coorte di malati cronici la percentuale di decessi in PS e in ospedale nel primo semestre 2022 rispetto al primo semestre del biennio 2018-2019, è emerso un incremento medio delle morti in PS del 32% (219 vs 164) e una riduzione media delle morti in ricovero ospedaliero di -21% (981 vs 1.187). Considerando poi globalmente il volume di malati cronici deceduti in PS e in reparto di degenza, la mortalità intraospedaliera durante i primi sei mesi del 2022 si è quindi ridotta di un -14% rispetto al biennio pre-pandemico. Ciò potrebbe spiegarsi con una più alta quota di soggetti malati cronici riacutizzati che hanno fatto accesso in PS tardivamente, anticipando di fatto un esito infausto che sarebbe occorso poi in fase di ricovero successivo. Questa potrebbe essere una chiave di lettura per spiegare parte dell’incremento della mortalità in PS, ma soprattutto ci fa comprendere come il dato di mortalità in PS e nel setting di ricovero sono due fenomeni che devono essere letti congiuntamente.
Note bibliografiche
A cura di:
  • Valeria Di Fabrizio (ARS Toscana), Gabriele Cerni (Scuola di specializzazione in Igiene e medicina preventiva, Università degli studi di Firenze), Claudia Szasz (ARS Toscana), Fabrizio Gemmi (ARS Toscana)