17/9/2021
Dal 1 marzo 2019 la Regione Toscana ha introdotto all’interno del percorso nascita il NIPT (Non Invasive Prenatal Testing): un test non invasivo di screening, per determinare il rischio di gravidanza con anomalie cromosomiche, che viene effettuato mediante un prelievo di sangue alla madre dalla fine della decima settimana di gestazione.

È un test con elevata sensibilità (99,2% per la trisomia 21, 96,3% per la trisomia 18 e 91% per la trisomia 13) e specificità, per definire il rischio di aneuploidie (alterazioni di numero del normale assetto cromosomico) dei cromosomi 21,18, 13 e dei cromosomi sessuali, basato sul DNA fetale circolante. Non si tratta comunque di un diagnostico ma di un test screening: fornisce cioè una predizione di rischio. La conferma di un risultato positivo (ad alto rischio) prevede pertanto l’esecuzione di un esame diagnostico di conferma appropriato (amniocentesi e villocentesi).

Il test NIPT viene offerto con pagamento di una quota di partecipazione alla spesa di 200 euro (e non della tariffa intera di 400 euro) alle gestanti, destinatarie del libretto/protocollo della Regione Toscana, che hanno effettuato il test combinato (test non invasivo che consiste nella valutazione della translucenza nucale fetale tramite un'ecografia da effettuarsi tra la 11+0 e la 13+6 settimana, associata al dosaggio su sangue materno di due proteine, la PAPP-A e la free-beta-hCG) ed hanno un referto di rischio compreso tra 1/301 e 1/1000. Sebbene il Nipt sia un test di screening e non un test diagnostico in questa fascia di rischio si è ritenuto utile utilizzarlo come completamento dell'indagine al fine di ridurre al massimo la diagnosi invasiva che può comportare un rischio di aborto (l'amniocentesi comporta un rischio abortivo <1% rispetto al rischio di aborto spontaneo che ogni gravidanza ha, per la villocentesi il rischio è compreso tra l'1% e il 2%.)

Le gestanti con rischio compreso tra 1/2 e 1/300 possono accedere direttamente alla diagnosi prenatale invasiva (amniocentesi o villocentesi); ma se decidono di non accedervi o se presentano delle controindicazioni alla invasiva (ad esempio minaccia di aborto) posso effettuate il NIPT a tariffa ridotta.

Per le sopracitate categorie è prevista l'esenzione totale se rientrano in alcune categorie di occupazione/reddito (es. disoccupazione, mobilità, indigenza, esenzioni E02, E90, E91, E92, E93).

L’utilizzo del test NIPT insieme al test combinato, già largamente utilizzato, dovrebbe ridurre il ricorso inappropriato alla diagnosi prenatale invasiva, soprattutto nelle fasce di rischio intermedie (1/301 e 1/1000).

Negli ultimi anni il ricorso all’amniocentesi o alla villocentesi in Toscana si è ridotto, passando dal 8,2% delle gestanti del 2017 al 5,5% delle gestanti del 2020 (Figura 1), grazie al test combinato che è offerto gratuitamente a tutte le gestanti e sempre più utilizzato come mostrato dal trend dei dati del Certificato di Assistenza al Parto (CAP) riportati in Figura 2. Sicuramente anche il NIPT sta contribuendo a questo risultato.Nel 2019, primo anno di introduzione del NIPT, già l’8% delle gestanti ha usufruito di questo test, percentuale che ha raggiunto il 10,6%% nel 2020 (Figura 1). La maggioranza delle donne (1986 donne, pari al 78% di coloro che lo hanno effettuato nel 2020) lo ha effettuato a tariffa ridotta, ad indicare l’appropriatezza di utilizzo motivata dall’alto o moderato rischio emerso dal test combinato precedentemente effettuato. Si rileva comunque un restante 22% che lo ha effettuato a tariffa intera, senza specifica indicazione clinica (Tabella 1).

Figura 1: Gestanti che hanno eseguito Amniocentesi/Villocentesi, NIPT in Toscana. Anni 2017-2020. Fonte: SPA

Figura 2: Partorienti che hanno eseguito il test di screening per la sindrome di down in Toscana. Anni 2011-2020. Fonte: CAP

Tabella 1: Numero di test NIPT effettuati in Toscana per spesa sostenuta (tariffa intera/ ridotta). Anni 2019-2020. Fonte: SPA

Sulle 2546 donne che nel 2020 hanno fatto il NIPT, il 4% (ovvero 1l2, di cui 103 tra coloro che lo avevano effettuato a tariffa ridotta e 9 tra coloro che lo avevano effettuato a tariffa intera), ha effettuato in seguito anche amniocentesi o villocentesi, ma non siamo in grado di stabilire se questo è successo perchè anche il NIPT dava un rischio aumentato o se ad esempio un fattore di rischio precoce coma la minaccia di aborto sia stato superato nell'andare avanti della gestazione e si sia quindi preferito ricorrere ad un test diagnostico.

Si rileva infine che la percentuale di donne che ricorre direttamente ad un esame invasivo, senza prima effettuare NIPT, è ancora elevata, sebbene in leggera diminuzione nel 2020 rispetto al 2019 (4,9% e 5,7% rispettivamente - Tabella 2). Questo non indica necessariamente un’inappropriatezza di utilizzo della diagnosi invasiva: va sottolineato infatti che in caso di un referto di alto rischio al test combinato, cioè minore o uguale a 1/300, la donna viene indirizzata direttamente ad un test diagnostico come la diagnosi prenatale invasiva rappresenta, considerando anche il fatto che questo avviene più frequentemente nelle donne di età più avanzata: il 12,3% delle over 40, rispetto all'1% delle donne sotto i 30 anni ricorre all'esame invasivo senza prima effettuare NIPT.

Tabella 2: Numero di Amniocentesi o Villocentesi effettuate in Toscana non precedute dal NIPT. Anni 2019-2020. Fonte: SPA

In Toscana circa 60 bambini su 100.000 nascono Down ogni anno, valore stabile nel tempo. Sarà interessante monitorare questo indicatore nel tempo per valutare gli effetti diagnostici dei test di  screening.

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A cura di:
› Monia Puglia, Martina Pacifici, Silvia Forni, Francesca Collini, Fabrizio Gemmi (ARS Toscana)
› Valeria Dubini (Asl Toscana Centro)