IntroduzioneL’attività di monitoraggio degli oucome delle cure che, da diversi anni, ARS Toscana svolge attraverso il
Programma di Osservazione degli Esiti (PrOsE) del Sistema sanitario toscano è un’iniziativa scientifica di monitoraggio della qualità delle prestazioni erogate nel contesto ospedaliero e territoriale. Il Programma propone all’attenzione dei decisori e dei professionisti sanitari indicatori di esito (mortalità, riammissioni e complicanze) e volumi di attività, con l’obiettivo di promuovere l’apprendimento organizzativo e costituire un momento di riflessione e valutazione.
In un momento di emergenza epidemiologica come quello che stiamo affrontando, è essenziale valutare tempestivamente le dinamiche che il Covid-19 ha determinato rispetto all’organizzazione dei servizi, attraverso un confronto dei dati di attività relativi all’anno 2020 con quelli della fase pre-pandemica (2018-2019).
PrOsE ad oggi contiene oltre
100 indicatori, calcolati sia per struttura di erogazione sia per zona socio sanitaria di residenza, garantendo dunque sistematicità, continuità temporale e una granularità territoriale ai seguenti ambiti: area medica, reti tempo-dipendenti, chirurgia generale, area oncologica, percorso nascita, ortopedia, cardiochirurgia, chirurgia vascolare e territorio.
L’attenzione sempre più elevata alle relazioni esistenti tra le componenti socio-economiche (determinanti socio-economici di salute) e gli esiti di salute (
outcome), introdotte in PrOsE oramai da alcuni anni, hanno contribuito recentemente ad arricchire anche il PNE nazionale, della nuova
sezione equità, che introduce nella valutazione degli esiti di salute il tema delle disuguaglianze come punto di vista permanente e come chiave di lettura primaria delle dinamiche di salute e di accesso ai servizi. In quest’ottica, il sistema di monitoraggio consente di esplorare anche fenomeni genere correlati e di valutarne l’impatto in termini sia di accesso alle cure, sia di differenze nelle chance di esito favorevole.
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ObiettiviI risultati qui proposti riferiti all’area di
cardiochirurgia e
cardiologia interventistica hanno l’obiettivo principale di facilitare l’identificazione di priorità legate all’equità in salute per le decisioni strategiche e operative da parte dei manager, a livello aziendale e regionale, e dei clinici, riguardo all’organizzazione dei servizi e all’allocazione delle risorse, per promuovere il miglioramento continuo della qualità e dell’equità dei servizi.
Il presente approfondimento propone un focus sulle disuguaglianze nell’assistenza sanitaria per genere, oltre a valutazioni di efficacia, appropriatezza e sicurezza delle cure garantite dal Servizio sanitario regionale, nell’area specialistica della
cardiochirurgia e
cardiologia interventistica, e aggiunge valutazioni sull’equità del servizio offerto a garanzia dell’uniforme erogazione dei
livelli essenziali di assistenza (LEA) nei sottogruppi di popolazione.
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Materiali e MetodiGli indicatori qui di seguito presentati sono calcolati tenendo conto dei protocolli sviluppati da Agenas, su mandato del Ministero della Salute, nel
Programma Nazionale Esiti (PNE), a cui si rimanda.
La fonte dei dati è rappresentata dal flusso delle
schede di dimissione ospedaliera (SDO) per ricoveri avvenuti in Toscana, da residenti toscani, nel periodo 2018-2020. Tale flusso vede adesso (dopo il DM 7 dicembre 2016 n. 261) la presenza di nuovi campi (come la registrazione dell’ora di ricovero e dell’ora di inizio dell’intervento), che aggiungono maggiori dettagli e permettono misure più accurate dei processi tempo-dipendenti.
I modelli di
risk adjustment adottati per il calcolo degli OR tengono conto di differenze di età (in anni compiuti) e comorbidità nei pazienti (Charlson Index). Di seguito gli indicatori analizzati:
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RisultatiPer programmare la sanità del futuro, ed evitare il ripetersi di alcune criticità del passato come la frammentarietà della casistica ospedaliera (dove bassi volumi di attività sono spesso associati ad esiti peggiori), inappropriatezza clinica, intempestività e disomogeneità nell’accesso ai trattamenti) è essenziale monitorare l’equità del sistema per aree territoriali, con riferimento ai gruppi più vulnerabili della popolazione e alle differenze genere correlate.
Nelle
tabelle 1-4 sono riportati numerosità e tassi per singolo indicatore per maschi e femmine e gli
Odds Ratio aggiustati per età e Indice di Charlson.
Nel biennio precedente alla pandemia si è osservato un trend di riduzione del differenziale di genere tra uomini e donne nella mortalità a 30 giorni da intervento di
ByPass Aorto-Coronarico, (Tabella 1). Il rapporto tra la probabilità di morire a 30 giorni per gli uomini e la stessa probabilità per le donne (odds ratio – OR) è passato da 0.41 nel 2018 a 0.86 nel 2019, perdendo questo recupero nel 2020 con un valore pari a 0.77. Tale valore ci mostra quanto la prognosi post intervento chirurgico di ByPass resti favorevole per i maschi rispetto alle femmine. In una situazione ideale, senza differenze di genere ci attenderemo che questo rapporto sia uguale o molto vicino a 1.
In
tabella 2 si mostrano tali differenze di genere, espresse come rapporto di probabilità tra i maschi e le femmine relativamente alla
Mortalità a 30 giorni dal ricovero per un episodio di Infarto Acuto del Miocardio (IMA). Tali differenze, espresse con
Odds Ratio, pur non significative, si sono costantemente ridotte dal 2018 (il rapporto si avvicina a 1) anche nel periodo pandemico passando rispettivamente da 0,83 nel 2018 a 0,88 nel 2019 a 0,95 nel 2020.
Stesse considerazioni possono essere tratte dalla
tabella 3 dove la
Proporzione di STEMI (Infarti miocardici con sopraslivellamento del tratto ST) trattati con angioplastica coronarica percutanea transluminale (PTCA) entro 90 minuti vedono un assottigliamento delle differenze di genere nel periodo pre pandemia e inizio pandemia passando da un valore nettamente favorevole agli uomini, con una probabilità di essere trattati nei primi 90 minuti nettamente più elevato tra gli uomini ma in riduzione anche nel 2020 (OR=1.31).
In
tabella 4 dove viene analizza la proporzione di
Eventi maggiori cardiovascolari e cerebrovascolari (MACCE) entro 12 mesi da un ricovero ospedaliero per infarto acuto del miocardio (IMA), si nota come tali differenze non significative nel 2017 (OR=1.05), lo diventino nel 2018 (OR=1.22), per poi tornare non significative nel 2019 (OR=0.91).
In
tabella 5 si nota come ad una riduzione di queste differenze, tra uomini e donne, nella
Mortalità a 30 giorni dall’intervento di valvuloplastica o sostituzione di valvole cardiache, tra il 2018 ed il 2019 la pandemia non abbia modificato nel 2020 tale valore, restando su un rapporto di 0.89, interrompendo il miglioramento in termini di riduzione di differenze di genere, ma non peggiorandolo.
In
figura 1 per ognuno dei 5 indicatori analizzati si mostrano graficamente gli stessi valori riportati nelle tabelle, in tale figura, per ognuno dei 5 indicatori esaminati, sono rappresentati i rapporti tra le probabilità di sperimentare l’esito in studio dei maschi e delle femmine (
Odds Ratio) ed i rispettivi intervalli di confidenza al 95% (IC95%). Si ricorda che qualora tali intervalli non comprendano il valore 1 risultino significative, mostrando un differenziale di genere tra maschi e femmine, se al contrario tali intervalli contengono il valore 1, descrivono un andamento generale, ma le differenze di genere che rappresentano non sono statisticamente significative.
Tabella 1. Mortalità a 30 giorni dall’intervento di ByPass aorto-coronarico (CABG) per 100
Tabella 2. Mortalità a 30 giorni dal ricovero per un episodio di Infarto acuto del miocardio (IMA) per 100
Tabella 3. Proporzione di STEMI (infarti miocardici con sopraslivellamento del tratto ST) trattati con angioplastica coronarica percutanea transluminale (PTCA) entro 90 minuti per 100
Tabella 4. Eventi maggiori cardiovascolari e cerebrovascolari (MACCE) entro 12 mesi da un ricovero ospedaliero per Infarto acuto del miocardio (IMA) per 100
Tabella 5. Mortalità a 30 giorni dall’intervento di valvuloplastica o sostituzione di valvole cardiache
Figura 1. Odds Ratio aggiustati di probabilità tra maschi e femmine per anno nei vari indicatori, con intervallo di confidenza al 95% (IC95%)
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ConclusioniAttraverso lo studio della variabilità degli esiti e dei processi assistenziali tra soggetti erogatori e tra sotto gruppi di popolazione, il PrOsE permette di monitorare i trattamenti di provata efficacia e di produrre evidenze epidemiologiche sulle relazioni esistenti tra assetti strutturali, modalità di erogazione e performance assistenziali, soprattutto nell’ottica di promuovere il valore e individuare criticità su cui indirizzare specifici interventi.
La pandemia di Covid-19 ha avuto un forte impatto sui servizi sanitari toscani, determinando un aumento della domanda di prestazioni urgenti per il trattamento dei pazienti Covid-19. Questo ha spinto in alcuni casi a differire l’assistenza in elezione, con esiti ancora non pienamente valutabili dal punto di vista della salute della popolazione come mostrato nel rapporto
Welfare e salute in Toscana 2021: sanità e sociale al tempo della pandemia da Covid-19.
I dati presentati fanno riferimento all’attività assistenziale effettuata nell’anno 2020 dagli ospedali pubblici e privati toscani, e a quella del biennio precedente (anni 2018-2019) per la ricostruzione dei trend temporali. In relazione alla congiuntura pandemica, lo studio proposto nel presente approfondimento ha cercato di cogliere e valutare, le dinamiche introdotte dal COVID-19, sull’assistenza ospedaliera nell’area clinica cardiologica, per evidenziare i cambiamenti occorsi nel 2020, rispetto al periodo pre-pandemico.
Dalle analisi condotte emerge come le differenze di genere tra i maschi e le femmine in riduzione nel periodo pre-pandemico si siano attenuate nel 2020 negli indicatori di:
Non sembra invece che la pandemia abbia giocato un ruolo nel peggioramento delle differenze di genere tra maschi e femmine per quanto riguarda la
Mortalità a 30 giorni dal ricovero per un episodio di infarto acuto del miocardio (IMA)_IMA_M30 dove tale differenziale è in costante attenuazione.
Stessa cosa avviene per la
Proporzione di STEMI (Infarti miocardici con sopraslivellamento del tratto ST) trattati con angioplastica coronarica percutanea transluminale (PTCA) entro 90 minuti IMA_PTCA90ST dove si osserva una costante attenuazione di tali differenze anche nel periodo pandemico.
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Sviluppi futuriIl lavoro qui presentato, è un esempio di come si possano analizzare gli indicatori, già presenti in letteratura, in ottica di equità in salute in modo da far emergere differenze in accesso alle cure e di esito di salute legate al genere. Un interessante sviluppo futuro sarebbe certamente estendere queste analisi ad altri determinanti socioeconomici di salute come la cittadinanza (in riferimento alla popolazione straniera residente in toscana) e alle condizioni socio-economiche.
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A cura di:
Manuele Falcone, Silvia Forni, Fabrizio Gemmi - Agenzia regionale di sanità della Toscana
7/11/2024
26/6/2024
Convegno ECM - 10 dicembre 2024