29/11/2022
In occasione della Giornata mondiale 2022 contro l'AIDS, che ricorre il 1 dicembre, l'ARS aggiorna la situazione su HIV/AIDS in Toscana.

Diminuisce l’incidenza ma aumenta la quota di persone a cui viene diagnosticata tardivamente l’infezione da HIV (con bassi CD4 o in AIDS). La Toscana ha come ogni hanno tassi di incidenza per Hiv e Aids più alti rispetto alla media italiana e si colloca nel panorama italiano tra le regioni ad incidenza più alta.

La riduzione delle diagnosi osservata potrebbe suggerire varie ipotesi:

• una reale diminuzione, risultato di molteplici azioni quali: efficienti campagne di prevenzione, la sensibilizzazione alle terapie come profilassi Pre-Esposizione (PrEP: somministrazione preventiva di farmaci per contrastare il rischio di acquisizione sessuale), così come il tempestivo utilizzo della profilassi post esposizione (PEP)

• una sottonotifica/sottodiagnosi a seguito di un ritardo di notifica di alcune schede dai centri clinici, reparti di malattie fortemente impegnati per la cura del Covid-19 e dalle misure necessarie per il contenimento della pandemia che potrebbero aver ridotto l’accesso ai servizi

L’aumento delle diagnosi tardive rende plausibile la possibilità che una quota di diagnosi sia stata ritardata in seguito all’emergenza Covid-19: le restrizioni imposte dalla pandemia da Covid-19 potrebbero aver impedito o scoraggiato molte persone a recarsi presso le strutture sanitarie per effettuare un test. La diagnosi tardiva suggerisce problemi persistenti con l'accesso e la diffusione del test. Per ridurre l'alta percentuale di persone con diagnosi tardiva, è essenziale dare priorità a una serie di interventi di sanità pubblica finalizzati ad aumentare la consapevolezza sul grado di diffusione dell’infezione e sulle modalità di trasmissione e prevenzione e facilitare all’accesso ai test.

HIV

In Italia, nel 2021, l’incidenza HIV è pari 3 nuove diagnosi per 100.000 residenti. Rispetto all’incidenza riportata dai Paesi dell’Unione Europea, l’Italia si posiziona al di sotto della media europea (4,3 nuovi casi per 100.000 residenti). La Toscana con 4 nuove diagnosi per 100.000 residenti, è tra le regioni con incidenza più alta della media italiana.

Figura 1. Numero di nuove diagnosi di HIV in Toscana e tasso di notifica (per 100.000 residenti) per genere ed anno di diagnosi. Anni 2009-2021

Dai dati del Sistema di sorveglianza delle nuove diagnosi di infezione da Hiv regionale, gestito da Ars, risulta che le nuove diagnosi di infezione da HIV notificate in Toscana, ai residenti e non (dati aggiornati al 28 novembre 2022), stabili dal 2009 al 2016, sono in diminuzione negli ultimi anni, in particolare nel 2020 e nel 2021, anni in cui la segnalazione delle nuove diagnosi può aver maggiormente risentito dell’emergenza Covid-19: 154 casi (tasso di notifica: 4,2 per 100.000 residenti) nel 2020, in diminuzione del 14% rispetto al 2019 quando i casi erano 180 e del 56% rispetto al 2016 quando i casi erano 351; 148 casi nel 2021 (tasso di notifica: 4,0 per 100.000 residenti) in calo di un ulteriore 4% rispetto al 2020 (Figura 1). I casi del 2019-2021 potrebbero essere sottostimati a seguito di un ritardo di notifica di alcune schede dai centri clinici, reparti di malattie fortemente impegnati per la cura del Covid-19 e dalle misure necessarie per il contenimento della pandemia che potrebbero aver ridotto l’accesso ai servizi. Dobbiamo considerare che la reale diminuzione potrebbe essere il risultato di molteplici azioni quali: efficienti campagne di prevenzione, la sensibilizzazione alle terapie come profilassi Pre-Esposizione (PrEP: somministrazione preventiva di farmaci per contrastare il rischio di acquisizione sessuale), così come il tempestivo utilizzo della profilassi post esposizione (PEP). E’ da considerare l’importanza fondamentale della terapia delle persone sieropositive come prevenzione (TaSP) con il raggiungimento della non rilevabilità del virus nel sangue (U=U: Undetectable=Untransmittable).

Nel biennio 2020-21 il 76,8% dei casi notificati riguarda il genere maschile (rapporto maschi/femmine 3,3:1; incidenza maschi: 6,5 per 100.000; femmine: 1,8 per 100.000). I più colpiti sono i giovani di età compresa tra 25 e 29 anni, seguiti dai 30-39 enni e dagli adulti di età compresa tra 40 e 49 anni, in tutte le fasce di età si registra una diminuzione dei casi rispetto al biennio precedente, più marcata tra i ragazzi under 25 (Figura 2). Per le femmine si osservano ampie variazioni dell’’età mediana al momento della diagnosi di infezione, che passa da 32 anni (range interquartile: IQR: 27-41 anni) nel 2009-11 a 43 anni (IQR: 31-51 anni) nel 2020-21; per i maschi l’età mediana alla diagnosi resta più stabile negli anni sui 44 anni. I casi pediatrici, che presentano quasi tutti modalità di trasmissione verticale tra madre e figlio, sono diventati rari, grazie alla terapia antiretrovirale somministrata alla madre sieropositiva e all’introduzione del test per HIV tra gli esami previsti nel libretto di gravidanza. Non si sono verificati casi pediatrici negli ultimi sei anni in Toscana.

Figura 2. Tasso di notifica (per 100.000 residenti) di HIV per classi di età alla diagnosi. Biennio 2020-2021 e confronto triennio 2018-2019

Tra i casi diagnosticati in Toscana nel biennio 2020-21, 98 (32,7% del totale) riguardano la popolazione straniera: le nazionalità straniere più frequenti sono Perù, Brasile e Nigeria. I tassi grezzi dei casi per cittadinanza (Figura 3) evidenziano sia per gli stranieri che per gli italiani un andamento in diminuzione negli anni sebbene i tassi degli straneri si mantengono quasi 4 volte superiori a quelli degli italiani.

Figura 3. Tasso di notifica (per 100.000 residenti) di HIV per cittadinanza ed anno di diagnosi. Anni 2009-2021

La maggior parte delle infezioni da HIV è attribuibile a rapporti sessuali non protetti, a sottolineare l’abbassamento del livello di guardia e la bassa percezione del rischio nella popolazione. I rapporti eterosessuali rappresentano la modalità di trasmissione nettamente più frequente per le donne (87,1% nell’ultimo biennio). Nei maschi il contagio è nel 36,6% eterosessuale e nel 51,7% dei casi omosessuale. Le persone che si sono infettate a causa dell’uso di droghe iniettive sono il 6% in entrambi i generi (Figura 4).

Una quota importante di pazienti si presenta tardi alla diagnosi di sieropositività, evidenziando già un quadro immunologico compromesso. Una diagnosi tardiva dell’infezione Hiv comporta una maggiore probabilità di infezioni opportunistiche (quindi malattia conclamata) ed un eventuale ritardo dell’inizio della terapia. Inoltre nei pazienti con infezione avanzata con virus replicante e non in terapia, la viremia persistentemente rilevabile favorisce la trasmissione del virus e pertanto la diffusione del contagio.

La consapevolezza da parte del paziente del proprio stato di sieropositività è un elemento molto importante in quanto permette di accedere tempestivamente alla terapia antiretrovirale e di ridurre la probabilità di trasmissione dell’infezione legata a comportamenti a rischio. Il 29,1% è già in AIDS conclamato al momento della diagnosi di sieropositività. Il 47% è Advanced Hiv Disease (AHD) e il 60,4% è Late Presenter (LP) ovvero si presenta alla prima diagnosi di sieropositività con una patologia indicativa di AIDS o con un quadro immunologico già compromesso (Figura 5). Il trend delle diagnosi tardive già in crescita negli anni, si accentua nel 2020-21, facendo ipotizzare che potrebbe esserci stato un ritardo diagnostico a causa della pandemia da Covid-19.

Figura 4. Modalità di trasmissione dei casi adulti di HIV notificati in Toscana per genere. Anni 2009-2021

MSM: Maschi che fanno sesso con maschi
IDU: (Injection Drug Users) Uso di sostanze stupefacenti per via endovenosa
Altro: ha ricevuto fattori della coagulazione/trasfusione, cellule staminali, contatto accidentale con sangue, ecc

Figura 5. Late Presenter, Advanced HIV Disease, AIDS al momento della diagnosi di sieropositività

LP: Late Presenter: numero di CD4< 350 cell/ µL o patologia indicativa di AIDS
AHD: Advanced HIV Disease: numero di CD4< 200 cell/ µL o patologia indicativa di AIDS

La bassa percezione del rischio della popolazione viene confermata dal fatto che il 61,8% dei pazienti effettua il test nel momento in cui vi è il sospetto di una patologia HIV-correlata o una sospetta malattia a trasmissione sessuale (MTS) o un quadro clinico di infezione acuta e solo il 33,6% lo effettua spontaneamente per percezione di rischio. Nelle femmine oltre a queste due motivazioni, si aggiunge una quota importante di donne che ha eseguito il test durante un controllo ginecologico in gravidanza (15%). Gli MSM continuano ad avere una maggior percezione del rischio rispetto agli eterosessuali, effettuando il test spontaneamente per percezione del rischio nel 46,9% dei casi (19,1% negli etero maschi e 25,3% nelle femmine etero) (Figura 6).

Figura 6. Motivo di esecuzione del test dei casi adulti di HIV notificati in Toscana per modalità di trasmissione del virus e genere. Anni 2009-2021

AIDS

L’andamento dei casi di AIDS in Toscana (Figura 7) è analogo a quello nazionale: si evidenzia un incremento dell’incidenza dall’inizio dell’epidemia sino al 1995, seguito da una rapida diminuzione dal 1996 fino al 2000 e da una successiva costante lieve diminuzione, accentuata nel 2020 e nel 2021 con 47 e 53 casi notificati rispettivamente, corrispondenti ad un tasso di notifica di 1,3 e 1,4 per 100.000 abitanti (dati aggiornati al 28 novembre 2022). I casi dell’ultimo anno potrebbero essere sottostimati a seguito di un ritardo di notifica di alcune schede dai centri clinici, reparti di malattie infettive impegnati per la cura del Covid, oppure a causa di una ridotta presentazione delle persone con una situazione clinica aggravata per timore di esporsi al Covid-19 recandosi in ospedale, ma comunque una leggera riduzione dei casi potrebbe essere reale come conseguenza stessa della riduzione dei casi di HIV.

L’incidenza per area geografica mostra in Italia la persistenza di un gradiente Nord-Sud nella diffusione della malattia nel nostro paese, come risulta dall’incidenza che è mediamente più bassa nelle regioni meridionali. La Toscana, secondo gli ultimi dati pubblicati dall’ISS, continua ad avere un tasso di incidenza leggermente maggiore rispetto a quello nazionale (0,97 per 100.000 vs 0,6 per 100.000 residenti) e a collocarsi tra le regioni con incidenza più alta.

Figura 7. Numero di casi di AIDS notificati in Toscana per anno di diagnosi e genere. Anni 1985-2021


In Toscana, dall’inizio dell’epidemia al 31 dicembre 2021, sono stati notificati 5080 nuovi casi di AIDS. I casi pediatrici risultano 55: 52 casi registrati prima del 2001, 1 nel 2011, 1 nel 2012 e un caso nel 2015. Nessun caso è stato registrato negli ultimi 6 anni. Ci si ammala di AIDS in età sempre più avanzata: l’età mediana alla diagnosi presenta, nel corso degli anni, un aumento progressivo in entrambi i generi. Ciò si verifica in seguito ai cambiamenti nei comportamenti individuali: la modalità di trasmissione è passata da essere legata alla tossicodipendenza e al mondo giovanile alla trasmissione per via sessuale che riguarda non più solo i giovani ma tutta la popolazione. L’età aumenta anche per effetto della terapia farmacologia che ritarda, anche di molto, la progressione dell'HIV in AIDS. Si è così passati dalle età mediane di 31 anni nel 1990-91, ai 39 anni nel 2000-01, fino ad arrivare ai 47 anni nel biennio 2021-21. A fronte di una stabilizzazione dei casi notificati si contrappone un forte incremento dei casi prevalenti (2.333 al 31/12/2021), legato all’aumento della sopravvivenza (Figura 8).

Figura 8. Tassi di notifica e prevalenza di AIDS (per 100.000 residenti) notificati in Toscana. Anni 1988-2021

La modalità di trasmissione del virus HIV ha subito nel corso degli anni un’inversione di tendenza: il maggior numero di infezioni non avviene più, come agli inizi dell’epidemia per la tossicodipendenza ma è attribuibile a trasmissione sessuale, soprattutto eterosessuale. Queste due ultime categorie di trasmissione rappresentano nell’ultimo biennio l’86,0% dei nuovi casi adulti di AIDS e, in particolare, il 58,0% è relativo a rapporti eterosessuali (Figura 9).

Figura 9. Modalità di trasmissione dei casi adulti di AIDS notificati in Toscana. Anni 1986-2021

MSM: Maschi che fanno sesso con maschi
IDU: (Injection Drug Users) Uso di sostanze stupefacenti per via endovenosa
Altro: ha ricevuto fattori della coagulazione/trasfusione, cellule staminali, contatto accidentale con sangue, ecc

Questo dato sottolinea l’abbassamento del livello di guardia nella popolazione generale: gli eterosessuali non si ritengono soggetti “a rischio” ed invece rappresentano la categoria che più ha bisogno di informazione. Molti dei nuovi sieropositivi, che hanno contratto il virus attraverso rapporti sessuali non protetti, non sanno di esserlo e continuano a diffondere la malattia senza avere coscienza del rischio. Si osserva che la proporzione di pazienti con una diagnosi di sieropositività vicina (meno di 6 mesi) alla diagnosi di AIDS è in costante aumento nel tempo (Figura 10) ed è più elevata tra coloro che hanno come modalità di trasmissione i rapporti eterosessuali. Questi risultati indicano che molti soggetti ricevono una diagnosi di AIDS avendo scoperto da poco tempo la propria sieropositività.

Figura 10. Tempo intercorso tra la diagnosi di HIV e la diagnosi di AIDS dei casi adulti di AIDS notificati in Toscana. Anni 1994-2021

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A cura di:

• Monia Puglia e Fabio Voller - Agenzia regionale di sanità della Toscana
• Francesca Vichi- U.O. Malattie infettive - Ospedale Santa Maria Annunziata, Bagno a Ripoli, Firenze