20/11/2023
L’epatopatia associata a disfunzione metabolica, (Metabolic Dysfunction-Associated Fatty Liver Disease, MAFLD, in precedenza definita epatite non alcolica), è una condizione molto diffusa, la cui prevalenza in Europa è stimata tra il 23 e il 30%, e il cui quadro clinico può variare dalla sola steatosi epatica alla possibile progressione a steatoepatite, fibrosi, e cirrosi, con un rischio incrementato di carcinoma epatico. La MAFLD è frequentemente associata a obesità, diabete, e altre componenti della sindrome metabolica.Attualmente, non è stato approvato alcun trattamento farmacologico specifico per la MAFLD, ma la perdita di peso, ottenuta con misure dietetiche, ha mostrato di ridurre il rischio di progressione della malattia; inoltre, alcuni farmaci già approvati per il trattamento del diabete mellito di tipo 2 e dell’obesità potrebbero avere effetti benefici. La diagnosi precoce della MAFLD può quindi avere importanti ricadute cliniche.

Poiché questa condizione è asintomatica per gran parte della sua storia naturale, la sua diagnosi si basa principalmente sullo screening. L'unica procedura accurata per la diagnosi è la biopsia epatica, che è tuttavia invasiva e costosa; e anche le metodiche diagnostiche non invasive, come l’elastografia a ultrasuoni, che sono utili per selezionare i pazienti da indirizzare alla biopsia, non sono adatte ad essere utilizzate come esame di screening periodico sull’intera popolazione adulta.

Pertanto, le linee guida, comprese quelle italiane ^[1], consigliano di selezionare i pazienti a rischio moderato-alto di fibrosi epatica utilizzando dei punteggi (score) di rischio basato su comuni esami ematici, in particolare lo score FIB-4 (Fibrosis-4), che include età e livelli di transaminasi e conta piastrinica. Secondo le linee guida italiane, ogni soggetto con una soglia di FIB-4 superiore a 1.3 in cui si sospetti una malattia steatosica dovrebbe essere sottoposto a elastografia. Altre linee guida suggeriscono di applicare una soglia più elevata, pari a 2, nelle persone con età pari o superiore a 70 anni, tenuto conto della lenta evolutività della MAFLD. L’applicazione di questa raccomandazione delle linee guida italiane pone sfide organizzative rilevanti.

Al fine di pianificare uno screening su larga scala nei soggetti a rischio, è necessario determinare il numero effettivo di possibili candidati per la procedura nella popolazione generale.

Perciò, utilizzando dati anonimi di laboratorio ottenuti in forza di accordi con le Aziende sanitarie che ci hanno incaricati al loro trattamento per fornire informazioni utili alla redazione delle relazioni sanitarie ed alla programmazione dei servizi, abbiamo verificato la prevalenza di valori FIB-4 superiori alla soglia in un ampio campione di popolazione nella Regione Toscana (594.923 persone, equivalenti alla popolazione completa di 8 distretti sanitari, che rappresentano il 16,29% dell'intera popolazione della Regione), senza malattia epatica nota.

In questo campione, coloro che avevano effettuato gli esami ematici necessari e per i quali erano quindi disponibili i parametri necessari al calcolo del FIB-4 erano 182.548 soggetti pari al 30% della popolazione complessiva. L’8,4% del campione era composto da persone con il diabete mellito, e il 22,9% aveva un’età superiore a 70 anni. Le caratteristiche del campione sono illustrate nella tabella.

La prevalenza complessiva di soggetti con valore di FIB-4 superiore a 1,3, su cui le linee guida raccomandano l’esecuzione di elastografia, era 41,6% di coloro su cui era possibile calcolare il FIB-4, equivalenti al 12,8% in popolazione generale. Tra le persone con età uguale o superiore a 70 anni, la percentuale di persone con livelli di FIB-4 superiore a 1,3 era del 74,9% di coloro che avevano effettuato gli esami ematici necessari, corrispondente al 38,4% della popolazione generale, che si riducevano al 32% e 16,6% rispettivamente applicando invece una soglia di 2 a chi ha età uguale o superiore a 70 anni. Se applicassimo quindi la soglia di 1.3 al di sotto dei 70 anni, e la soglia di 2 al di sopra dei 70 anni, avremmo una prevalenza di positivi del 25,3% di coloro che avevano eseguito gli esami ematici, e del 7,8% rispetto alla popolazione generale.

Sono state inoltre verificate le differenze tra soggetti con o senza diabete o dislipidemia (definita come compresenza di ipertrigliceridemia e ridotti valori di colesterolo HDL), al fine di identificare sottopopolazioni a rischio particolarmente elevato, che potrebbero essere oggetto di specifici programmi di screening. Mentre non vi era una differenza nelle prevalenze negli affetti da dislipidemia, la prevalenza di positivi allo screening con FBI-4 tra le persone con diabete mellito era superiore a quella dei non affetti da diabete: 28,9% sul totale dei diabetici, equivalente al 52,8 tra coloro su cui era calcolabile il FIB-4. Un risultato in linea con la letteratura disponibile sull’argomento, la quale suggerisce un incremento di rischio di MAFLD nelle persone con diabete mellito, per quanto non sia chiaro se il meccanismo sottostante a tale associazione vada ricercato nella maggior presenza di persone sovrappeso/obese tra chi è affetto da diabete mellito, oppure se si possa ipotizzare un ruolo diretto della glicemia sulla storia naturale della MAFLD.

In ogni caso, l’adozione di specifici programmi per lo screening della MAFLD nelle persone con diabete potrebbe portare alla scoperta di un cospicuo numero di nuove diagnosi di MAFLD, con un rapporto costo- beneficio favorevole.

In conclusione, malgrado alcune limitazioni, tra le quali l’assenza di dati su peso corporeo, consumo alcolico, elastografia o biopsie epatiche eventualmente eseguite, questi dati mostrano che un’eventuale screening di massa sulla popolazione con FIB-4 positivo comporterebbe la necessità di eseguire un numero molto elevato di elastografie. Per raggiungere un rapporto costo-beneficio favorevole, potrebbe essere utile predisporre screening mirati per le persone con diabete e/o con obesità, e valutare la possibilità di adottare una soglia di 2 per le persone con 70 o più anni d’età.

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Note bibliografiche

1. Steatosi epatica non alcolica 2021. Linee guida per la pratica clinica. Associazione italiana per lo studio del fegato (AISF); Società italiana di diabetologia (SID), Società italiana dell’obesità (SIO). Sistema nazionale Linee guida ISS, 2022.

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A cura di:

» Paolo Francesconi, Francesco Profili, Giovanni Antonio Silverii, Edoardo Mannucci

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