La sostituzione chirurgica della valvola rappresenta il trattamento elettivo della stenosi aortica severa ma circa un terzo dei pazienti, in genere d'età avanzata, non può essere operato per la presenza di gravi comorbosità o per condizioni anatomiche della valvola o dell'aorta avverse all'operabilità.
La procedura di sostituzione della valvola aortica per via transcatetere (TAVI) è dedicata proprio a questi pazienti che, affetti da stenosi aortica sintomatica severa, presentano un alto rischio di mortalità perioperatoria.

L'impianto di una TAVI è molto costoso a causa del prezzo elevato del dispositivo impiantato. Anche se in questo momento il numero d'impianti è relativamente basso: 2.226 nel 2013 in Italia, secondo il registro nazionale GISE, di cui 179 in Toscana, è facile prevederne un incremento. L'aumento della popolazione anziana e il progresso delle tecnologie disponibili sono i 2 meccanismi che determineranno tale aumento, mentre l'elevato costo sarà il fattore frenante tale tendenza.
Come in altre situazioni, ormai sempre più frequenti, anche nel caso dell'impiego delle TAVI, affrontiamo il dilemma tra benefici potenziali e sostenibilità finanziaria. Paragonando per costo/efficacia la TAVI con la terapia chirurgica standard, la procedura è associata a costi maggiori nella fase periprocedurale, ma a costi minori nel primo anno di follow up, a causa della minor frequenza di reospedalizzazioni nei pazienti sottoposti a TAVI.

L'Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) nel 2012 indica chiaramente che una procedura TAVI è associata a un significativo impatto sui costi sanitari. Da notare che i costi connessi alla procedura aumentano a causa del costo del dispositivo ma quelli della degenza ospedaliera, che è inferiore rispetto all'intervento di sostituzione tradizionale, diminuiscono. Comunque sia la TAVI ha sicuramente un costo maggiore rispetto all'intervento chirurgico tradizionale, soprattutto se ci si limita a considerare il primo anno successivo, però determina un importante miglioramento della qualità della vita. Misurando il fenomeno in QALY (quality-adjusted life year) si può concludere favorevolmente dal punto di vista del rapporto costo/efficacia della procedura. Sempre che la selezione dei pazienti sia stata correttamente mirata.

Il rapporto pubblicato dal National Health System (NHS) nel 2013 sul costo/efficacia della TAVI in pazienti con stenosi aortica ad alto rischio chirurgico o inoperabili, indica che nei pazienti non candidabili all'intervento tradizionale, la TAVI è più costosa ma più efficace della terapia medica. Per quanto riguarda invece l'utilizzo della TAVI al posto dell'intervento tradizionale, la metodica risulta più costosa e meno efficace (in termini di QALY). L'introduzione della TAVI è quindi complessivamente costo/efficace, solo nei casi in cui quelli che vengono sottoposti alla procedura sono inoperabili con l'intervento tradizionale.

In considerazione del potenziale aumento dell'uso della procedura, della permanenza di alcune controversie sui benefici, sui legittimi dubbi sulla sua sostenibilità, sull'importanza di definire con precisione e scegliere con oculatezza i pazienti "giusti", abbiamo preparato questo rapporto, per mettere il più in chiaro possibile lo stato attuale della metodica in Toscana, i suoi vantaggi e i suoi limiti. Per fare questo abbiamo chiesto l'aiuto degli specialisti dei 4 centri, AOU di Careggi, Pisa e Siena e Fondazione Monasterio, che la usano, di cui abbiamo avuto modo di apprezzare disponibilità e competenza.

Il primo risultato, non trascurabile, è stato comprendere il numero reale delle procedure effettuate, date le differenze tra i vari operatori nella codifica della procedura in SDO a causa dell'oggettiva assenza di un codice ICD-9 soddisfacente per identificarla. Il secondo, accordare tutti su una modalità omogenea di codifica e quindi, per la prima volta, conoscere con precisione non solo le dimensioni quantitative di questo tipo di procedura ma anche essere in grado di meglio definirne gli aspetti qualitativi: complicazioni, mortalità, sopravvivenza, equità d'accesso.